Основні симптоми кардіологічної патології та методи дослідження

ЕКГ

Серед численних інструментальних методів дослідження, якими досконало повинен володіти сучасний практичний лікар лікарка , провідне місце справедливо належить електрокардіографії. Цей метод дослідження біоелектричної активності серця є незамінним в діагностиці порушень ритму і провідності, гипертрофії міокарда шлуночків і передсердя, ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда і інших захворювань серця.

Методика реєстрації електрокардіограми

Електрокардіографічні відведення

Електрокардіограма — це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або оточуючого серце провідного середовища при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Запис ЕКГ проводиться за допомогою електрокардіографів — приладів, які реєструють зміни різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад на поверхні тіла) під час його збудження. Сучасні електрокардіографи відрізняються високою технічною досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальний, так і багатоканальний запис ЕКГ (мал. 1).

Мал. 1. Портативний шестиканальний електрокардіограф
Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, фіксують за допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, що існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Останні підключаються до гальванометра електрокардіографа: один з електродів приєднують до позитивного полюса гальванометра (це позитивний, або активний, електрод відведення), другий електрод — до його негативного полюса ( , або індиферентний, електрод відведення).
В даний час в клінічній практиці найширше використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є з'являтися,являтися обов'язковим при кожному електрокардіографічному обстеженні хворого: 3 стандартних відведення, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок і 6 грудних відведень.

Стандартні відведення

Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р. Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця і розташованими у фронтальній площині , — на кінцівках . Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червона маркіровка), лівій руці (жовта маркіровка) і на лівій нозі (зелена маркіровка) (мал. 2). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключення заземляючого дроту провід (чорна маркіровка).
Мал. 2. Схема формування трьох стандартних електрокардіографічних відведень від кінцівок скінченність .
Внизу унизу - трикутник Ейнтховена, кожна сторона якого є з'являтися,являтися віссю того або іншого стандартного відведення
Стандартні відведення від кінцівок скінченність реєструють при наступному слідуючий попарному підключенні електродів:

• I відведення — ліва рука (+) і права рука (–);
• II відведення — ліва нога (+) і права рука (–);
• III відведення — ліва нога (+) і ліва рука (–).

Знаками (+) і (—) тут позначено відповідне підключення електродів до позитивного або негативного заперечний полюсів гальванометра, тобто вказані позитивний і негативний заперечний полюс кожного відведення.
Як видно показно на мал. 2, три стандартні відведення утворюють рівносторонній трикутник (трикутник Ейнтховена), вершинами якого є з'являтися,являтися права рука, ліва рука і ліва нога зі із встановленими установлений там електродами. У центрі рівностороннього трикутника Ейнтховена розташований схильний електричний центр серця, або точковий єдиний серцевий сердечний диполь, однаково віддалений від всіх трьох стандартних відведень. Гіпотетична лінія, що сполучає з'єднувати два електроди, що беруть участь в утворенні електрокардіографічного відведення, називається віссю відведення. Осями стандартних відведень є з'являтися,являтися сторони трикутника Ейнтховена. Перпендикуляри, проведені з із центру серця, тобто з із місця розташування єдиного серцевого сердечний диполя, до осі кожного стандартного відведення, ділять кожну вісь на дві рівні частини: позитивну, обернену у бік позитивного (активного) електроду (+) відведення, і негативну заперечний , звернену до негативного заперечний електроду (–).

Посилені відведення від кінцівок

Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергером в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок скінченність , на якій встановлений установлений активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука або ліва нога), і середнім потенціалом два інших кінцівок скінченність (мал. 3.).
Мал. 3.. Схема формування трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок скінченність .
Внизу унизу - трикутник Ейнтховена і розташування осей трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок скінченність
Таким чином, як негативний заперечний електрод в цих відведеннях використовують так званий об'єднаний з'єднаний електрод Гольдбергера, який утворюється при з'єднанні сполучення,сполука через додатковий опір двох кінцівок скінченність .
Три посилені однополюсні відведення від кінцівок скінченність позначають значити таким чином:

• aVR — посилене відведення від правої руки;
• aVL — посилене відведення від лівої руки;
• aVF — посилене відведення від лівої ноги.

Позначення посилених відведень від кінцівок скінченність походить від перших букв літера англійських слів:

• «a» augemented (посилений);
• «V» — voltage (потенціал);
• «R» — right (правий);
• «L» — left (лівий);
• «F» foot (нога).

Як видно показно на мал. 3., осі посилених однополюсних відведень від кінцівок скінченність отримують одержувати , сполучаючи з'єднуючи електричний центр серця з із місцем накладення активного електроду даного відведення, тобто фактично — з із однією з вершин трикутника Ейнтховена. Електричний центр серця як би ділить осі цих відведень на дві рівні частини: позитивну, звернену до активного електроду, і негативну заперечний , звернену до об'єднаного з'єднаний електроду Гольдбергера.

Шестиосьова система координат

(по Bayley)

Стандартні і посилені однополюсні відведення від кінцівок скінченність дають можливість спроможність зареєструвати зміни ЕДС серця у фронтальній площині плоскість , тобто у площині плоскість , в якій розташований схильний трикутник Ейнтховена. Для точнішого і наочнішого нагляднішого визначення різних відхилень ЕДС серця в цій фронтальній площині плоскість була запропонована так звана шестиосьова система координат (Bayley, 1943). Вона виходить при поєднанні сполучення осей три стандартних і трьох посилених відведень від кінцівок скінченність , проведених через електричний центр серця. Останній ділить вісь кожного відведення на позитивна і негативна заперечний частини частка , обернені, відповідно, до активного (позитивному) або до негативного заперечний електроду (мал. 4).
Мал. 4. Шестиосьова система координат по Bayley. Пояснення в тексті.
Електрокардіографічні відхилення в різних відведеннях від кінцівок скінченність можна розглядати розглядувати як різні проекції одній і тій же ЕДС серця на осі даних відведень. Тому, зіставляючи співставляючи амплітуду і полярність електрокардіографічних комплексів в різних відведеннях, що входять до складу шестиосьової системи координат, можна достатньо досить точно визначати величину і напрям направлення вектора ЕДС серця у фронтальній площині плоскість .
Напрям направлення осей відведень прийнято визначати в градусах. За початок відліку (0 ) умовно береться радіус, проведений строго суворо горизонтально з із електричного центру серця вліво у напрямку до позитивного полюса I стандартного відведення. Позитивний полюс II стандартного відведення розташований схильний під кутом ріг,куток +60°, відведення aVF — під кутом ріг,куток +90°, III стандартного відведення — під кутом ріг,куток +120°, aVL — під кутом ріг,куток –30°, а aVR — під кутом ріг,куток –150° до горизонталі. Вісь відведення aVL перпендикулярна осі II стандартного відведення, вісь I стандартного відведення перпендикулярна осі aVF, а вісь aVR перпендикулярна осі III стандартного відведення.

Грудні відведення

Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson в 1934 р., реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим установлений в певних крапках точка на поверхні грудної клітки (мал. 5), і негативним заперечний об'єднаним з'єднаний електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні сполучення,сполука через додаткові опори трьох кінцівок скінченність (правої руки, лівої руки і лівої ноги), об'єднаний з'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).

Мал. 5. Місця накладення 6 грудних електродів
Зазвичай звично для запису ЕКГ використовують 6 загальноприйнятих позицій активних електродів на грудній клітці:

• відведення V1 — в IV межреберї по правому краю грудини;
• відведення V2 — в IV межреберї по лівому краю грудини;
• відведення V3 — між другою і четвертою позицією (див. нижчий), приблизно на рівні V ребра по лівій парастернальній лінії;
• відведення V4 — в V межреберї по лівій серединний-ключичній лінії.
• відведення V5 — на тому ж горизонтальному рівні, що і V4, по лівій передній пахвовій лінії;
• відведення V6 — по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 і V5.

На відміну від стандартних і посилених відведень від кінцівок скінченність , грудні відведення реєструють зміни ЕДС серця переважно в горизонтальній площині плоскість . Як показано на мал. 6, вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що сполучає з'єднувати електричний центр серця з із місцем розташування активного електроду на грудній клітці. На малюнку видно показно , що осі відведень V1 і V5, а також V2 і V6 виявляються опинятися приблизно перпендикулярними один одному.
Мал. 6. Розташування осей 6 грудних електрокардіографічних відведень в горизонтальній площині плоскість

Додаткові відведення

Діагностичні можливості спроможність електрокардіографічного дослідження можуть бути розширені при застосуванні вживання деяких додаткових відведень. Їх використання особливе доцільно в тих випадках, коли звичайна звичний програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ не дозволяє достатньо досить надійно діагностувати ту або іншу електрокардіографічну патологію або вимагає уточнення деяких кількісних параметрів виявлених змін.
Методика реєстрації додаткових грудних відведень відрізняється від методики запису 6 загальноприйнятих грудних відведень лише локалізацією активного електроду на поверхні грудної клітки. Як електрод, сполучений з'єднаний з із негативним заперечний полюсом кардіографа, використовують об'єднаний з'єднаний електрод Вільсона.
Однополюсні відведення V7–V9 використовують для точнішої діагностики вогнищевих змін міокарда в задній-базальних відділах ЛЖ . Активні електроди встановлюють по задній пахвовій (V7), лопатці (V8) і паравертебральній (V9) лініям на рівні горизонталі, на якій розташовані схильний електроди V4–V6 (мал. 7).
Мал. 7. Розташування електродів додаткових грудних відведень V7 - V9 (а) і осей цих відведень в горизонтальній площині плоскість (б)
Двополюсні відведення по Небу. Для запису цих відведень застосовують електроди, використовувані для реєстрації трьох стандартних відведень від кінцівок скінченність . Електрод, що зазвичай звично встановлюється на правій руці (червона маркіровка дроту провід ), поміщають в друге міжреберя по правому краю грудини; електрод з лівої ноги (зелена маркіровка) переставляють в позицію грудного відведення V4 (біля в,біля верхівки серця), а електрод, розташований на лівій руці (жовта маркіровка), поміщають на тому ж горизонтальному рівні, що і зелений електрод, але та по задній пахвовій лінії (мал. 8). Якщо перемикач відведень електрокардіографа знаходиться перебувати в положенні становище I стандартного відведення, реєструють відведення «Dorsalis» (D). Переміщаючи перемикач на II і III стандартні відведення, записують занотовувати , відповідно, відведення «Anterior» (A) і «Inferior» (I). Відведення по Небу застосовуються для діагностики вогнищевих змін міокарда задньої стінки (відведення D), переднебоковій стінки (відведення А) і нижніх відділів передньої стінки (відведення I).
Мал. 8. Розташування електродів і осей додаткових грудних відведень по Небу
Відведення V3R–V6R, активні електроди яких поміщають на правій половині грудної клітки (мал. 9), використовують для діагностики гіпертрофії правих відділів серця і вогнищевих змін ПЖ .
Мал. 9. Розташування електродів додаткових грудних відведень V3R - V6R
Техніка реєстрації електрокардіограми
Для отримання здобуття якісного запису ЕКГ необхідно строго суворо дотримуватися деяких загальних спільний правил її реєстрації.
Умови проведення дослідження. ЕКГ реєструють в спеціальному приміщенні помешкання , віддаленому від можливих джерел електричних перешкод:

• фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів,
• електромоторів,
• розподільних електрощитів і т. д.

Кушетка повинна знаходитися перебувати на відстані не меншого 1,5–2 м від проводів електромережі. Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру з із ушитою металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.
Дослідження проводиться після потім 10–15-хвилинного відпочинку і не раніше, чим через 2 години після потім прийому їди. Запис ЕКГ проводиться зазвичай звично в положенні становище хворого лежачи на спині, що дозволяє добитися максимального розслаблення м'язів (рис.10). Заздалегідь фіксують прізвище, ім'я і по батькові пацієнта, його вік, дату і час дослідження, номер історії хвороби і діагноз.
Мал. 10. Реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях на багатоканальному електрокардіографі
Накладення електродів. На внутрішню поверхню гомілок і предпліч в нижній їх третині за допомогою гумових стрічок або спеціальних пластмасових затисків накладають 4 пластинчастих пластинчатий електроди (мал. 11, а), а на груди встановлюють один або декілька (при багатоканальному записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присосок або одноразові грудні електроди, що приклеюються (мал. 11, б). Для поліпшення покращання контакту електродів з із шкірою і зменшення перешкод і навідних струмів тік в місцях накладення електродів необхідно заздалегідь знежирити шкіру спиртом і покрити електроди шаром спеціальної струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально понизити знизити міжелектродний опір.
Мал. 11. Накладення електродів на кінцівки скінченність (а) і груди пацієнта (б) під час реєстрації ЕКГ в 12 відведеннях
При накладенні електродів не слід застосовувати марлеві прокладки прокладення між електродом і шкірою, змочені розчином 5–10% розчину хлориду натрію, які зазвичай звично в процесі дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний опір шкіри і можливість спроможність появи перешкод при реєстрації ЕКГ.
Підключення проводів до електродів. До кожного електроду, встановленого установлений на кінцівках скінченність або на поверхні грудної клітки, приєднують дріт провід , що йде від електрокардіографа і маркірований певним кольором цвіт . Загальноприйнятою є з'являтися,являтися наступна слідуючий маркіровка вхідних проводів:

• права рука червоний колір цвіт ;
• ліва рука — жовтий колір цвіт ;
• ліва нога — зелений колір цвіт ;
• права нога (заземлення пацієнта) — чорний колір цвіт ;
• грудний електрод — білий колір цвіт .

За наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до електроду V1 підключають дріт провід , що має червону маркіровку наконечника; до електроду V2 — жовту, V3 зелену, V4 — коричневу, V5 — чорну і V6 — синю або фіолетову. Маркіровка решти проводів та ж, що і в одноканальних електрокардіографах.
Вибір посилення електрокардіографа. Перш ніж починати розпочинати,зачинати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа необхідно встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі передбачена можливість спроможність подачі на гальванометр стандартної калібрувальної напруги напруження , рівної 1 mV (мал. 12).
Мал. 12. ЕКГ, зареєстрована із швидкістю 50 мм/с (а) і 25 мм/с (б).
На початку кожного запису ЕКГ показаний контрольний мілівольт
Звичайне звичний посилення кожного каналу підбирається так, щоб так , щоб,таким образом напругу напруження 1 mV викликало спричиняти відхилення гальванометра і реєструючої системи, рівне 10 мм. Для цього в положенні становище перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа і реєструють калібрувальний милливольт . При необхідності можна змінити зрадити посилення: зменшити при дуже занадто великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5 мм) або збільшити при малій їх амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм).
У сучасних електрокардіографах передбачено автоматичне калібрування посилення.
Запис електрокардіограми. Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують занотовувати ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в посилених відведеннях від кінцівок скінченність (aVR, aVL і aVF) і грудних відведеннях (V1–V6). У кожному відведенні записують занотовувати не меншого 4 серцевих сердечний циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм /с. Меншу швидкість (25 мм /с) використовують при необхідності тривалішому запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.
Щоб уникнути помилок в інтерпретації електрокардіографічних змін, при аналізі будь-якої ЕКГ необхідно строго суворо дотримуватися певної схеми її розшифровки, яка приведена нижче.
Загальна спільний схема (план) розшифровки ЕКГ
Аналіз серцевого сердечний ритму і провідності:

• оцінка регулярності серцевих сердечний скорочень;
• підрахунок числа серцевих сердечний скорочень;
• визначення джерела збудження;
• оцінка функції провідності.

Визначення поворотів серця навколо навкруги,довкола переднєзадньої , подовжньої і поперечної осей:

• визначення положення становище електричної осі серця у фронтальній площині плоскість ;
• визначення поворотів серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі;
• визначення поворотів серця навколо навкруг,довкола поперечної осі.

Аналіз передсердного зубця P.
Аналіз шлуночкового комплексу QRS-T:

• аналіз комплексу QRS;
• аналіз сегменту RS-T;
• аналіз зубця Т;
• аналіз інтервалу Q-T.

Електрокардіографічний висновок укладення,ув'язнення .
Аналіз серцевого сердечний ритму і провідності
Регулярність серцевих сердечний скорочень оцінюється при порівнянні тривалості інтервалів R–R між послідовно зареєстрованими серцевими сердечний циклами. Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується в тому випадку, якщо у тому випадку , якщо,в том случае тривалість зміряних виміряних інтервалів R–R однакова і розкид отриманих одержаних величин не перевищує ±10% від середньої тривалості інтервалів R–R (мал. 13, а). У решті випадків діагностується неправильний (нерегулярний) серцевий сердечний ритм (мал. 13, б, в).
Мал. 13. Оцінка регулярності серцевого сердечний ритму і частоти серцевих сердечний скорочень.
а - правильний ритм, би, в - неправильні ритми
Число серцевих сердечний скорочень (ЧСС ) При правильному ритмі ЧСС визначають по таблицях (див. табл. .1) або підраховують підсумовувати по формулі: ЧСС = 60/R - R.
При неправильному ритмі підраховують підсумовувати число комплексів QRS, зареєстрованих за якийсь певний відрізок часу (наприклад за 3 с із ). Умножаючи множивши цей результат в даному випадку на 20 (60 с із : 3 с із = 20), підраховують підсумовувати ЧСС . При неправильному ритмі можна обмежитися також визначенням мінімального і максимального ЧСС . Мінімальне ЧСС визначається за тривалістю найбільшого інтервалу R–R, а максимальне по найменшому інтервалу R–R.
Для визначення джерела збудження, або так званого, необхідно оцінити хід збудження по передсердю і встановити відношення ставлення зубців R до шлуночкових комплексів QRS (мал. 14).
Мал. 14. ЕКГ при синусовому і несинусових ритмах.
а - синусовий ритм, б - нижнєпредсердний ритм, в, г - ритми з із АВ-зєднання , д - шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм
При цьому слід орієнтуватися на наступні слідуючий ознаки:
Синусовый ритм (мал. 14, а):

1. зубці РII позитивні і передують кожному шлуночковому комплексу QRS;
2. форма всіх зубців Р в одному і тому ж відведенні однакова.

Передсердні ритми (з із нижніх відділів) (мал. 14, б):

1. зубці PII і P III негативні заперечний ;
2. за кожним зубцем Р слідують прямувати незмінені комплекси QRS.

Ритми з із АВ-зєднання (мал. 14, в, г):

1. якщо ектопічний імпульс одночасно досягає передсердя і шлуночків, на ЕКГ відсутні зубці Р, які зливаються із із звичайними звичний незміненими комплексами QRS;
2. якщо ектопічний імпульс спочатку досягає шлуночків і тільки потім — передсердя, на ЕКГ реєструються негативні заперечний РII і РIII, які розташовуються після потім звичайних звичний незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм (мал. 14, д):

1. всі комплекси QRS розширені і деформовані;
2. закономірний зв'язок комплексів QRS і зубців Р відсутній;
3. число серцевих сердечний скорочень не перевищує 40–60 уд . За хв...

Оцінка функції провідності. Для попередньої оцінки функції провідності (мал. 15) необхідно зміряти виміряти :

• тривалість зубця Р, яка характеризує швидкість проведення електричного імпульсу по передсердю (у нормі не більше 0,1 з із );
• тривалість інтервалів P-Q(R) в II стандартному відведенні, що відображає відбивати загальну спільний швидкість проведення по передсердю, АВ-зєднання і системі Гіса (у нормі від 0,12 до 0,2 з із );
• тривалість шлуночкових комплексів QRS (проведення збудження по шлуночках), яка в нормі складає від 0,08 до 0,09 с.

Мал. 15. Оцінка функції провідності по ЕКГ. P =< 0,1 з із ; P-Q (R) =< 0,2 з із ; QRS < 0,1 з Пояснення в тексті.
Збільшення тривалості вказаних зубців і інтервалів указує вказувати на уповільнення проведення у відповідному відділі провідної системи серця.
Після потім цього вимірюють виміряти інтервал внутрішнього відхилення в грудних відведеннях V1 і V6, що побічно характеризує швидкість розповсюдження поширення хвилі збудження від эндокарда до эпикарда відповідно правого (не більше 0,03 з із ) і лівого шлуночків (не більше 0,05 з із ). Інтервал внутрішнього відхилення вимірюється від початку комплексу QRS в даному відведенні до вершини зубця R.
Визначення положення становище електричної осі серця
Повороти серця навколо навкруги,довкола передньозадньої осі супроводжуються супроводитися відхиленням електричної осі серця (середнього результуючого вектора Б QRS) у фронтальній площині плоскість і істотною суттєвий зміною конфігурації комплексу QRS в стандартних і посилених однополюсних відведеннях від кінцівок скінченність .
Розрізняють наступні слідуючий варіанти положення становище електричної осі серця (16):
нормальне положення становище , коли кут ріг,куток складає від +30° до +69°;

• вертикальне положення становище — кут ріг,куток від +70° до +90°;
• горизонтальне — кут ріг,куток від 0° до +29°;
• відхилення осі управо вправо — кут ріг,куток від +91° до ± 180°;
• відхилення осі вліво — кут ріг,куток від 0° до -90°.

Мал. 16. Різні варіанти положення становище електричної осі серця
Для точного визначення положення становище електричної осі серця графічним методом досить обчислити обчисляти,вичислити алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS в будь-яких двох відведеннях від кінцівок скінченність , осі яких розташовані схильний у фронтальній площині плоскість . Зазвичай звично для цієї мети ціль використовують I і III стандартні відведення. Позитивна або негативна заперечний величина алгебраїчної суми зубців комплексу QRS в довільно вибраному масштабі відкладається на позитивну або негативну заперечний частину частка осі відповідного відведення в шестиосьовій системі координат Bayley. Зазвичай звично для цієї мети ціль використовують діаграми і таблиці, приведені в спеціальному керівництві по електрокардіографії.
Простішим, хоч і менш точним способом оцінки положення становище електричної осі серця є з'являтися,являтися візуальне визначення кута ріг,куток альфа. Метод заснований на двох принципах:
Максимальне позитивне (або негативне заперечний ) значення алгебраїчної суми зубців комплексу QRS реєструється в тому електрокардіографічному відведенні, вісь якого приблизно співпадає збігатися з із розташуванням електричної осі серця, і середній результуючий вектор QRS відкладається на позитивну (або, відповідно, негативну заперечний ) частину частка осі цього відведення.
Комплекс типа RS, де алгебраїчної суми зубців рівна нулю (R = S або R = Q + S), записується занотовується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричній осі серця.
На рис.1 7–24 як приклад зразок приведені ЕКГ при різному положенні становище електричної осі серця.
Мал. 17. Нормальне положення становище електричної осі серця. Кут ріг,куток альфа + 60 град.
Мал. 18. Нормальне положення становище електричної осі серця. Кут ріг,куток альфа + 30 град.
Мал. 19. Вертикальне положення становище електричної осі серця. Кут ріг,куток альфа + 90 град.
Мал. 20. Горизонтальне положення становище електричної осі серця. Кут ріг,куток альфа = 0 град.
Мал. 21 Горизонтальне положення становище електричної осі серця. Кут ріг,куток альфа + 15 град.
Мал. 22. Відхилення електричної осі серця вліво. Кут ріг,куток альфа - 30 град.
Мал. 23. Різке відхилення електричної осі серця вліво. Кут ріг,куток альфа - 60 град.
Мал. 24. Відхилення електричної осі серця управо вправо . Кут ріг,куток альфа + 120 град.
З із таблиці і малюнків видно показно , що:

1. При нормальному положенні становище електричної осі серця (кут ріг,куток альфа від +30° до +69°) амплітуда RII >= RI > RIII, а у відведеннях III или/и aVL зубці R і S приблизно рівні один одному.
2. При горизонтальному положенні становище електричної осі серця (кут ріг,куток альфа від 0° до +29°) амплітуда RI >= RII > RIII, а у відведеннях aVF або/і III реєструється комплекс типу RS.
3. При вертикальному положенні становище електричної осі серця (кут ріг,куток альфа від +70° до +90°) амплітуда RII >= RIII > RI, а у відведеннях I або/і aVL записується занотовується комплекс типу RS.
4. При відхиленні електричної осі серця вліво (кут ріг,куток альфа від 0° до — 90°) максимальна позитивна сума зубців реєструється у відведеннях I або/і aVL (або aVL і aVR), у відведеннях aVF, aVR, I або II записується занотовується комплекс типу RS, і є наявний глибокий зубець S у відведеннях III або/і aVF.
5. При відхиленні електричної осі серця вправо вправо (альфа ріг,ку від 91° до ±180°) максимальний зубець R фіксується у відведеннях aVF або/і III (або aVR), комплекс типу RS — у відведеннях I або/і II (або aVR), а глибокий зубець S — у відведеннях aVL или/и I.

Визначення поворотів серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі
Повороти серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі, умовно проведеної через верхівку і підставу основа,заснування серця, визначаються по конфігурації комплексу QRS в грудних відведеннях, осі яких розташовані схильний в горизонтальній площині плоскість . Для цього зазвичай звично необхідно встановити локалізацію перехідної зони, а також оцінити форму комплексу QRS у відведенні V6.
При нормальному положенні становище серця в горизонтальній площині плоскість (мал. 25 а) перехідна зона розташована схильний найчастіше у відведенні V3. У цьому відведенні реєструються однакові по амплітуді зубці R і S. У відведенні V6 шлуночковий комплекс зазвичай звично має форму qR або qRs.
При повороті серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо стежити за обертанням серця знизу з боку верхівки) перехідна зона зміщується дещо вліво, в область відведення V4–V5, а у відведенні V6 комплекс приймає форму RS (мал. 25, б).
При повороті серця навколо навкруг,довкола повздовжньої осі проти супроти годинникової стрілки перехідна зона може зміститися управо вправо до відведення V2. У відведеннях V6, V5 реєструється поглиблений (але та не патологічний) зубець Q, а комплекс QRS приймає вид qR (мал. 25, в).
Мал. 25. Форма шлуночкового комплексу QRS в грудних відведеннях при поворотах серця навколо навкруг,довкола повздовжньої осі (модифікація схеми А.З. Чернова і М.И. Кечкера, 1979).
ПЗ - перехідна зона
Мал. 26. Поєднання повороту серця навколо навкруг,довкола повздовжньої осі за годинниковою стрілкою з із поворотом електричної осі серця вправо вправо (кут ріг,куток альфа + 120 град.)
Мал. 27. Поєднання повороту серця навколо навкруг,довкола повздовжньої осі проти супроти годинникової стрілки з із горизонтальним положенням становище електричної осі серця (кут ріг,куток альфа + 15 град.)

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі

Повороти серця навколо навкруг,довкола поперечної осі прийнято пов'язувати з відхиленням верхівок серця вперед або назад по відношенню до її звичайного звичний положення становище . При повороті серця навколо навкруг,довкола поперечної осі верхівкою вперед (мал. 3.57, б) шлуночковий комплекс QRS в стандартних відведеннях набуває форми qRI, qRII, qRIII. Навпаки, при повороті серця навколо навкруг,довкола поперечної осі верхівкою назад шлуночковий комплекс в стандартних відведеннях має форму RSI, RSII, RSIII.
Аналіз передсердного зубця Р
Аналіз зубця Р включає:

1. вимірювання вимір амплітуди зубця Р (у нормі не більше 2,5 мм);
2. вимірювання вимір тривалості зубця Р (у нормі не більше 0,1 з із );
3. визначення полярності зубця Р у відведеннях I, II, III;
4. визначення форми зубця Р.

При нормальному напрямі направлення руху хвилі збудження по передсердю (зверху вниз і дещо вліво) зубці Р у відведеннях I, II і III позитивні.
При напрямі направлення руху хвилі збудження по передсердю від низу до верху (якщо у розташований схильний в нижніх відділах передсердя або у верхній частині частка АВ-вуЗЛА ) зубці Р в цих відведеннях негативні заперечний ;
Розщеплений з із двома вершинами зубець Р у відведеннях I, aVL, V5, V6 характерний вдача для вираженої виказаної,висловленої гіпертрофії лівого передсердя, наприклад у в,біля хворих з із мітральними пороками вада серця. Загострені високоамплітудні зубці Р у відведеннях II, III, aVF (P–рulmonale) з'являються появлятися при гіпертрофії правого передсердя, наприклад у в,біля хворих з із легеневим серцем (див. нижчий).
Аналіз шлуночкового комплексу QRST
Аналіз комплексу QRS включає:

1. Оцінку співвідношення зубців Q, R, S в 12 відведеннях, яке дозволяє визначити повороти серця навколо навкруг,довкола трьох осей.
2. Вимірювання вимір амплітуди і тривалості зубця Q. Для так званого патологічного зубця Q характерне вдача збільшення його тривалості більше 0,03 з із і амплітуди більше 1/4 амплітуди зубця R в цьому ж відведенні.
3. Оцінку зубців R з із вимірюванням вимір їх амплітуди, тривалості інтервалу внутрішнього відхилення (у відведеннях V1 і V6), і визначенням можливого розщеплювання зубця R або появи другого додаткового зубця R (r ) в тому ж відведенні.
4. Оцінку зубців S з із вимірюванням вимір їх амплітуди, а також визначенням можливого розширення, зазубленої зазубрений або розщеплювання зубця S.

Аналіз сегменту RS-T. Аналізуючи стан сегменту RS-T, необхідно:

• зміряти виміряти позитивне (+) або негативне заперечний (–) відхилення точки з'єднання сполучення,сполука (j) від ізоелектричної лінії;
• зміряти виміряти величину можливого зсуву зміщення сегменту RS-T на відстані 0,08 з із вправо від точки з'єднання сполучення,сполука j;
• визначити форму можливого зсуву зміщення сегменту RS-T: горизонтальне, косонизхідне або косовизхідне зміщення зміщення .

При аналізі зубця Т сліду прямувати 1) визначити полярність зубця Т; 2) оцінити форму зубця Т; 3) зміряти виміряти амплітуду зубця Т.
У нормі в більшості відведень, окрім крім V1, V2 і aVR, зубець Т позитивний, асиметричний (має пологе висхідне і декілька крутіше низхідне коліно). У відведенні aVR зубець Т завжди негативний заперечний , у відведеннях V1 – V2, III і aVF може бути позитивним, двофазним або слабо негативним заперечний .
Аналіз інтервалу Q-T. Включає його вимірювання вимір від початку комплексу QRS (зубця Q або R) до кінця зубця Т і порівняння з із належною величиною цього показника, розрахованою по формулі Базетта:

Q-T=K*√R-R

де К — коефіцієнт, рівний 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R — тривалість одного серцевого сердечний циклу.

Електрокардіографічний висновок

У електрокардіографічному висновку укладення,ув'язнення указують вказувати :

• основний водій ритма: синусовий або несинусовий (який саме) ритм;
• регулярність ритму серця: правильний або неправильний ритм;
• число серцевих сердечний скорочень (ЧСС );
• положення становище електричної осі серця;

наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів:

1. порушень ритму серця;
2. порушень провідності;
3. гіпертрофії міокарда шлуночків або/і передсердя, а також гострих їх перевантажень;
4. пошкоджень ушкодження міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців і т. п.).

Порушеннями ритму серця, або аритміями, називають:

• зміна ЧСС вище 90 за хв.. (тахікардія) або нижче 60 за хв. (брадикардія);
• неправильний ритм серця будь-якого походження;
• зміна локалізації джерела збудження (водій ритма), тобто будь-який ;
• несинусовий ритм порушення провідності електричного імпульсу по різних ділянках провідної системи серця.

У практичній електрокардіології частіше зустрічається поєднання два, три або чотири з із цих ознак.

Рентгенологічні методи

Рентгенологічні методи є з'являтися,являтися невід'ємною частиною частка обов'язкового лабораторно-інструментального дослідження хворих із із захворюваннями серцево-судинної системи.
Вони дозволяють отримати одержати важливу поважний об'єктивну інформацію: 1) про зміну розмірів і конфігурації серця, обумовленому дилатацією різних його відділів; 2) про зміну положення становище і розмірів крупних магістральних судин посудина (аорти і легеневої артерії); 3) про стан легеневого кровообігу і т.д.
Рентгенологічне дослідження серця і крупних судин посудина обов'язково включає дві основні методики — рентгеноскопія і рентгенографія, які істотно суттєво доповнюють один одного. При рентгеноскопії лікар лікарка -рентгенолог має можливість спроможність спостерігати природну картину пульсуючого серця і судин посудина , постійно змінюючи зраджуючи положення становище пацієнта за екраном, щоб оглянути його з усіх боків, використовуючи принцип багатоосьового рентгенологічного дослідження. Методика рентгенографії дає можливість спроможність обєктивізувати численні багаточисельний деталі зміни тіні серця, зареєстровані в стандартних позиціях, і проводити достатньо досить точний кількісний аналіз виявлених порушень.
Рентгенологічне дослідження серця і магістральних судин посудина проводять в декількох стандартних проекціях:

• у прямій проекції, коли пацієнт обернений грудьми до екрану (Мал...29, а);
• у правій передній косій проекції, коли хворий розташовується під кутом 45° до екрану правим плечем вперед (мал. 29, б);
• у лівій передній косій проекції, коли пацієнт мається в своєму розпорядженні за екраном лівим плечем вперед (мал. 29, в);
• у лівій бічній боковий проекції (мал. 29, г).

Мал. 29. Положення становище грудної клітки при рентгенологічному дослідженні пацієнта в прямій проекції (а), правій передній косій проекції (б), лівій передній косій проекції (в) і в лівій бічній боковий проекції (г). Схема
Слід пам'ятати, що в косих проекціях рентгенівські знімки проводять виробляти,справляти під контролем рентгеноскопії, що дозволяє вибирати найбільш інформативне положення становище пацієнта за екраном. При необхідності рентгенологічне дослідження проводять також в деяких інших проекціях. Щоб правильно інтерпретувати рентгенограми, необхідно добре знати, якими відділами серця утворені його контури в кожній із стандартних проекцій.
Пряма проекція. У прямій проекції правий контур тіні серця представлений уявлений двома дугами, опуклими випуклий кнаружи (мал. 30): 1) верхня дуга утворена висхідною аортою і верхньою порожнистою веною, 2) нижня дуга утворена правим передсердям (ПП ).
Мал. 30. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в прямій проекції. ПП — праве передсердя, ЛП — ліве передсердя, ЛШ — лівий шлуночок, ЛА — легенева артерія. Стрілками показані передсердний-судинний кут ріг,куток і «талія серця»
Лівий контур серця складається зазвичай звично з чотирьох дуг, в утворенні яких (зверху вниз) беруть участь:

1. дуга аорти, точніше перехід дуги в низхідну частину частка цієї магістральної судини посудина ;
2. стовбур ствол легеневої артерії (ЛА );
3. вушко лівого передсердя (ЛП );
4. лівий шлуночок (ЛЖ Ш).

Кут ріг,куток між двома дугами правого контура серця отримав одержав назву атріовазального (предсердносудинного ) кута ріг,куток , а кут ріг,куток , утворений судинним пучком і контуром лівого шлуночку, — «талія» серця.
Права передня коса проекція. Передній край тіні серця в цій проекції (мал. 31) утворений (зверху вниз):

1. висхідною частиною частка аорти;
2. стовбуром ствол легеневої артерії і инфундибулярною частиною частка правого шлуночку (conus pulmonalis);
3. лівим шлуночком.

Мал. 31. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в правій передній косій проекції.
Позначення ті ж, що на мал. 3.0. ПШ — правий шлуночок
Задній край тіні серця (зверху вниз) утворюють:

1. верхня порожниста вена, що нашаровується на тінь низхідної аорти і гілки легеневої артерії;
2. ліве передсердя;
3. праве передсердя.

Слід звернути увагу на те, що ступінь міра участі правого і лівого передсердя в утворенні заднього контура серця в правій передній косій проекції залежить від ступеня міра повороту пацієнта до поверхні екрану: при трохи ледве значнішому повороті ліве передсердя бере участь у формуванні заднього контура, при менш значному повороті майже важ задній край тіні серця в нижній її частині частка займає позичати,посідати праве передсердя.
Ліва передня коса проекція. Передній контур тіні серця в цій проекції (мал. 32) утворюють (зверху вниз):

1. висхідна частина частка аорти;
2. праве передсердя;
3. правий шлуночок (ПШ ).

Мал. 32. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в лівій передній косій проекції.
Позначення ті ж
У утворенні заднього контура тіні серця беруть участь:

1. ліве передсердя;
2. лівий шлуночок (2/3 контура).

Ліва бічна боковий проекція. Передній контур тіні серця в цій проекції (мал. 33) утворюють (зверху вниз):

1. висхідна частина частка аорти;
2. правий шлуночок.

Мал. 33. Рентгенограма серця (а) і схематичне зображення тіні серця (б) в лівій бічній боковий проекції.
Позначення ті ж. НПВ — нижня порожниста вена
Задній контур тіні серця утворений:

1. лівим передсердям;
2. лівим шлуночком.

У нормі в обох косих і лівою бічною боковий проекціях між заднім контуром тіні серця і тінню хребта добре визначається смужка прояснення так званий ретрокардіальний простір, який може змінюватися при дилатації лівого і правого передсердя, таких, що беруть участь в утворенні заднього контура серця.
При рентгенологічному дослідженні визначають форму грудної клітки, стан скелета, діафрагми, малого круга коло кровообігу, положення становище серця в грудній клітці, контури серцевої сердечний тіні, ознаки дилатації різних відділів серця, розташування і розміри аорти і легеневої артерії і т. п.
Зупинимося зупинятися докладніше лише на деяких найбільш важливих поважний діагностичних ознаках.
Стан судин посудина малого круга коло кровообігу
Найчастіше при рентгенологічному дослідженні йдеться про чотири можливі види розладів легеневого кровообігу:

• про гіперволемичний тип легеневої артеріальної гіпертензії (артеріальному повнокров'ї);
• про легеневу артеріальну гіповолемію;
• про легеневу артеріальну гіпертензію, обумовлену підвищенням легеневого судинного опору;
• про венозний застій в малому крузі коло (венозному повнокров'ї).

Останній тип розладів легеневого кровообігу (венозне повнокров'я) часто (але та не завжди) поєднується сполучатися з із легеневою артеріальною гіпертензією.
Мал. 34. Схема легеневого судинного малюнка в нормі (а), і його зміни при артеріальній гіперволемії (б) і артеріальній гіповолемії (в). Пояснення в тексті. Артерії, по яких тече теча венозна кров, позначені сірим кольором цвіт , а легеневі вени (насичена киснем артеріальна кров) — червоним
Легенева артеріальна гіпертензія
гіперволемічного типу
(артеріальне повнокров'я)
Цей тип артеріальної гіпертензії (мал. 34, б) характеризується артеріальним повнокров'ям легенів і розвивається у в,біля хворих із із збільшеним кровотоком в легеневій артерії, обумовленим патологічним скиданням скид крові зліва направо, наприклад при незарощенні артеріальної (боталової ) протоки протік , при дефекті межжелудочковой перегородки і т. д. На рентгенограмах легенів виявляють розширені крупні артеріальні стовбури ствол в області коріння легенів і різко посилений судинний малюнок аж до периферії легеневих полів за рахунок значного розширення артерій. Друга дуга лівого контура серединної тіні (проекція стовбура ствол легеневої артерії) сильно подовжена і вибухає в легеневе поле. Виявляються ознаки збільшення розмірів правого шлуночку.
Звернете увагу на те, що на мал. 34 і 35 (див. нижчий) артерії, по яких тече теча венозна кров, позначені сірим кольором цвіт , а легеневі вени (насичена киснем артеріальна кров) — червоним.
Артеріальна гіповолемія
Цей тип порушення кровообігу в легенях (мал. 34, в) зустрічається при регіонарному або загальному спільний зниженні кровотоку в легеневій артерії при емболії судин посудина легких або вроджених вадах серця з із скиданням скид крові справа наліво. Рентгенологічний виявляється підвищена прозорість легеневих полів і мізерний убогий збіднений легеневий малюнок. У ряді випадків вдається виявити також зменшення калібру артеріальних судин посудина легені, починаючи розпочинаючи,зачинаючи від крупних гілок легеневої артерії, розташованих схильний в прикореневих зонах, до дрібних мілкий периферичних розгалужень судин посудина . Пульсація коріння легенів понижена знижена .
Мал. 35. Схема змін легеневого судинного малюнка при легеневій артеріальній гіпертензії, обумовленій спазмом артеріол (а), при венозному повнокров'ї без ознак артеріального спазму (б) і при поєднанні венозного застою і спазму дрібних мілкий артерій (в). У останньому випадку спостерігається збіднення легеневого малюнка на периферії, розширення крупних гілок ЛА і розширення легеневих вен переважне у верхніх відділах легенів.
Артерії позначені сірим кольором цвіт , а легеневі вени - червоним
Легенева артеріальна гіпертензія,
обумовлена підвищенням легеневого судинного опору
Найбільш частими причинами цього типу порушень легеневого кровообігу є з'являтися,являтися :

• стеноз лівого атріовентрикулярного отвору;
• первинна легенева артеріальна гіпертензія (хвороба Аерза);
• стеноз легеневої артерії;
• хронічні обструктивні обструкційний захворювання легенів;
• захворювання серця, що супроводжуються супроводитися поразкою ураження лівого шлуночку і розвитком хронічної або гострої лівошлуночкової недостатності (гострий інфаркт міокарда , кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, міокардит і ін.).

Останні дві великі групи захворювань найчастіше зустрічаються в клінічній практиці. Хоча конкретні механізми підвищення легеневого судинного опору при кожному з перерахованих захворювань різні, загальним спільний для них є з'являтися,являтися значне звуження (функціональне або/і органічне) артеріол і дрібних мілкий артерій і розширення легеневої артерії і її крупних гілок. Це поєднання по суті і визначає основні рентгенологічні ознаки легеневої артеріальної гіпертензії даного типу. До таких ознак відносяться (мал. 35, а):
Розширення стовбура ствол і крупних гілок (правою і лівою) легеневої артерії і посилення їх пульсації, що виявляється при рентгеноскопії. На рентгенограмах в прямій проекції визначається подовження видовження і вибухання другої дуги лівого контура серединної тіні.
Різко виражене виказане,висловлене звуження периферичних артерій, які виявляються опинятися як би укороченими, «обрубаними». У зв'язку з цим відбувається походити збіднення легеневого малюнка на периферії легеневих полів і підвищення їх прозорості, тоді як коріння легенів може бути декілька розширені і ущільнені.
Ознаки збільшення розмірів правого шлуночку (див. нижчий).
Поєднання перших двох ознак, що отримало одержало назву «Стрибка калібру легеневої артерії», надзвичайно характерний для легеневої артеріальної гіпертензії, викликаної спричиненої підвищенням легеневого судинного опору.
Венозний застій в малому колі коло кровообігу (венозне повнокрів'я)
Венозний застій в малому крузі коло кровообігу, що розвинувся при лівошлуночковій серцевій сердечний недостатності або стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, є з'являтися,являтися наслідком підвищення тиску тиснення в лівому передсерді (або тиску тиснення звичайно-діастоли в лівому шлуночку).
На початковій стадії розвитку венозний застій супроводжується супроводитися вираженим виказаним,висловленим периваскулярним набряком в ділянках легенів з із найбільш багатим кровопостачанням і перерозподілом кровотоку в інші відділи легенів з із результатно вихід меншою інтенсивністю циркуляції крові (переважно у верхівкові відділи легенів) (мал. 35, би). Спостерігається значне розширення легеневих вен.
При підвищенні тиску тиснення в лівому передсерді (або тиск тиснення заклинювання в легеневій артерії) до 18–25 мм рт . ст. розвивається інтерстиціальний, а при подальшому дальший зростанні зріст тиску тиснення — альвеолярний набряк легенів. Як правило, в цих випадках до венозного застою в малому крузі коло кровообігу приєднуються ознаки легеневої артеріальної гіпертензії, що виникає в результаті унаслідок,внаслідок рефлекторного спазму легеневих артеріол і дрібних мілкий артерій (рефлекс Китаєва). Таке поєднання венозного застою і легеневої артеріальної гіпертензії найбільш характерний для хворих із із стенозом лівого атріовентрикулярного отвору (мітральним стенозом), але та воно зустрічається і при інших захворюваннях серця, при яких венозне повнокров'я обумовлене лівошлуночковою серцевою сердечний недостатністю і зростанням зріст тиску тиснення звичайно-діастоли в лівому шлуночку (інфаркт миокарда , артеріальні гіпертензії, інфарктний для поста кардіосклероз, міокардит, недостатність мітрального клапана, аортальні пороки вада серця у стадії декомпенсації і ін.).
Мал. 36. Рентгенологічні ознаки інтерстиціального набряку легенів у в,біля хворого з із поєднаним мітральним пороком вада серця:
а — рентгенограма в прямій проекції: є наявний виражені виказані,висловлені ознаки венозного повнокров'я у поєднанні з артеріальною гіпертензією, обумовленою спазмом артеріол: затемнення і розширення коріння легенів, збіднення легеневого судинного малюнка і підвищення прозорості легенів на периферії
б - фрагмент рентгенограми: видно показно лінії Керлі В.
Пояснення в тексті
Рентгенологічний при такому поєднанні венозного застою і артеріальної гіпертензії, що часто свідчить про інтерстиціальний набряк легенів (мал. 35, в і 36), що починається розпочинається,зачинається , виявляються наступні слідуючий характерні вдача ознаки:
Інтенсивне гомогенне затемнення коріння легенів і їх значне розширення і нерізкість контурів за рахунок підвищення проникності судинної стінки, посиленої транссудації рідини в лімфатичні судини посудина , набряклого набухання прикореневих тканин і розширення крупних гілок легеневої артерії.
Збіднення легеневого судинного малюнка на периферії обидва легенів за рахунок вираженого виказаного,висловленого звуження дрібних мілкий артерій, дистальні відділи яких як би «обриваються». Це є з'являтися,являтися характерною вдача рентгенологічною ознакою легеневої артеріальної гіпертензії, що поєднується сполучатися з із венозним застоєм. При «чистому» венозному повнокров'ї і малій вираженості виказаний,висловлений легеневій артеріальній гіпертензії ця ознака відсутня або не такий настільки виражений виказаний,висловлений , і периферичні відділи легенів затемнені, хоч і не так значно, як коріння легенів (див. мал. 36, б і 37).
Розширення вен, переважно у верхніх долях (перерозподіл кровотоку) або у всіх відділах легенів. (Деякі дослідники рахують цю ознаку недостатньо надійним, зокрема, при гострій лівошлуночковій недостатності).
Поява на рентгенограмах легких так званих «перегородчастих» ліній Керлі типу В, що є щільними і тонкими смужками завдовжки від 0,5 до 3,0 см, горизонтально розташовані в нижнелатеральных відділах легені (мал. 36, би). Лінії Керлі виникають унаслідок внаслідок накопичення рідини в міжчасточкових перегородках (звідси назва — «перегородчасті»). Вони з'являються появлятися іноді інколи при підвищенні тиску тиснення заклинювання легеневої артерії (або тиск тиснення в лівому передсерді) більше 18–25 мм рт . ст.
Розширення і посилена пульсація стовбура ствол легеневої артерії і її крупних гілок, що разом і поряд з,поряд із з збідненням судинного малюнка на периферії легенів є з'являтися,являтися найважливішою рентгенологічною ознакою легеневої артеріальної гіпертензії. При «чистому» венозному застої спостерігається зниження пульсації коріння легенів, що виявляється при рентгеноскопії, і відсутність розширення легеневої артерії і її крупних гілок.
Мал. 37. Рентгенологічні ознаки венозного застою в легенів (без поєднання з із легеневою артеріальною гіпертензією).
Є наявний затемнення і розширення коріння легенів, помірне розширення вен. На відміну від попереднього випадку (мал. 3.6, а) відсутні збіднення легеневого малюнка на периферії і розширення стовбура ствол ЛА
Таким чином, рентгенологічне дослідження дозволяє не тільки не лише виявити важливі поважний ознаки інтерстиціального набряку легенів, що починає розпочинати,зачинати , але і диференціювати «чистий» венозний застій легенів від венозного повнокров'я, що поєднується сполучатися з легеневої артеріальної гіпертензії.
Положення становище серця
Положення становище серця в грудній клітці визначається кутом ріг,куток нахилу до горизонталі довготи серцевої сердечний тіні (мал. 3.8 — «L»). Останній сполучає з'єднувати правий атріовазальний кут ріг,куток («2») з із верхівкою серця («1»).
У прямій проекції розрізняють три нормальні варіанти положення становище серця (мал. 3.169). У в,біля нормостеників кут ріг,куток нахилу довготи серця складає біля 45о (косе положення становище серця), у астеніків — більше 45о (вертикальне положення становище ), у в,біля гіперстеніків — менше 45о (горизонтальне положення становище ).
Мал. 38. Варіанти положення становище серця в грудній клітці (схема): а — у в,біля нормостеніка , б — у астеніка, в — у в,біля гіперстеніка .
«1» — верхівка серця, «2» — правий передсердний-судинний кут ріг,куток , L — довгий розмір (діаметр) серця, що сполучає з'єднувати правий передсердний-судинний кут ріг,куток з із верхівкою
Зміна положення становище серця в грудній клітці можуть бути обумовлені:

• патологічними змінами в легенів;
• патологічними змінами в порожнинах плеври;
• положенням становище діафрагми;
• патологічними процесами в грудній клітці (викривленням хребта, деформацією грудної клітки і т. п.).

Рентгенологічне дослідження тіні серця в стандартних проекціях дозволяє виявити, головним чином, дилатацію шлуночків і передсердя, підтверджуючи і уточнюючи, дані, отримані одержані при перкуссії і пальпації серця. Для виявлення надійних ознак, тоногенній , що не супроводжується супроводитися , або міогенною дилатацією камер серця, звичайне звичний рентгенологічне дослідження мале придатно. Точнішу інформацію про наявність гіпертрофії міокарда можна отримати одержати за допомогою традиційної електрокардіографії або ЕХОКГ.
Мал. 39. Типи кардіомегалії: а — нормальні розміри серця, би — концентрична гіпертрофія, в — ексцентрична гіпертрофія (гіпертрофія міокарда у поєднанні з дилатацією), г — дилятація камер серця без гіпертрофії міокарда . Пояснення в тексті
Дилятація лівого шлуночку
Можна виділити три групи захворювань серця, при яких на певній стадії розвивається розширення порожнини лівого шлуночку (мал. 40):
Захворювання, для яких характерне вдача поступове збільшення переднавантаження на цей відділ серця (недостатність клапана аорти, мітральна недостатність і ін.). У цих випадках тоногенна (компенсаторна) дилатація ЛШ спостерігається вже на ранніх стадіях захворювання.
Захворювання, що супроводжуються супроводитися тривалим поступовим збільшенням навантаження поста на ЛШ (стеноз гирла аорти, артеріальні гіпертензії і ін.). Розширення серця з'являється появлятися в цих випадках на пізніших стадіях розвитку, свідчивши про початок декомпенсації ЛШ (міогенна дилятація).
Захворювання, при яких є наявний первинне ураження ураження міокарда або гостре і значне збільшення пред- або пост навантаження . У цих випадках розширення ЛЖ також є міогенна (декомпенсаційна) дилатація (гострий інфаркт міокарда , хронічні форми ІХС , міокардит, дилатаційна кардіоміопатія і ін.).
Рис.40. Послідовність розвитку компенсації і декомпенсації серця при різних варіантах навантаження на серце або пошкодження ушкодження міокарда (схема)
Рентгенологічні ознаки дилатації ЛЖ краще виявляються в прямій, лівою передньою косою і лівою бічною боковий проекціях. Важливою поважний рентгенологічною ознакою розширення ЛЖ є з'являтися,являтися подовження видовження нижньої дуги лівого контура серця в прямій проекції (мал. 41). Верхівка серця при цьому зміщується вліво або вліво і вниз і як би занурюється в тінь діафрагми. При значному зсуві зміщення верхівки вліво кут ріг,куток між судинним пучком і контуром ЛЖ стає менш тупим, а «талія» серця — більш підкресленою (мал. 41, в). Така конфігурація серця отримала одержала назву «аортальною», оскільки тому що найвиразніше чіткіше виявляється при аортальних пороках вада серця (недостатності клапана аорти і стенозі гирла аорти у стадії декомпенсації).
Мал. 41. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛШ при дослідженні в прямій проекції (схема): а — нормальні розміри ЛШ , би — помірна дилатація ЛШ (подовження видовження дуги ЛШ , закруглення верхівки і зсув зміщення її вниз), в — виражена виказана,висловлена дилатація ЛШ («аортальна конфігурація» серця)
У лівій передній косій проекції задній контур тіні серця, освічений ЛШ , відхиляється ще більш назад, звужуючи ретрокардіальний простір і навіть частково перекриваючи тінь хребта (мал. 42). Виділяють три ступені міра збільшення ЛШ , що виявляється в лівій передній косій проекції (І. Х. Рабкін):
I ступінь міра — задній контур ЛШ доходить до краю хребта (мал. 42, а);
II ступінь міра — задній контур нашаровується на тінь хребта (мал. 42, б);
III ступінь міра — задній контур значно нашаровується на тінь хребта, перекриваючи її (мал. 42, в).
Рис.42. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛЖ в лівій передній косій проекції: а, б, в — I, II і III ступені міра збільшення (схема по І. Х. Рабкіну).
Стрілкою показаний задній контур тіні серця і зникнення ретрокардіального простору
У лівій бічній боковий проекції збільшений ЛШ перекриває тінь нижньої порожнистої вени (мал. 42, а), а в правій передній косій проекції — звужує ретростернальний простір (мал. 42, би).
Дилятація правого шлуночка Дилятація правого шлуночку (ПШ ), що в більшості випадків поєднується сполучатися з із його гіпертрофією, спостерігається при збільшенні пред- або постнавантаження на цей відділ серця, а також при первинній поразці ураження міокарда ПШ Найбільш частими причинами дилатації є з'являтися,являтися :
Захворювання, переднавантаження, що супроводжуються супроводитися збільшенням, на ПЖ , наприклад недостатність тристулкового клапана, незарощення артеріальної (боталлової ) протоки протік , дефект межшлуночкової перегородки і ін. У останніх двох випадках об'ємне перевантаження розвивається в результаті унаслідок,внаслідок патологічного скидання скид крові зліва направо.
Захворювання, для яких характерне вдача збільшення навантаження поста на П Ш стеноз легеневої артерії і численні багаточисельний захворювання, що супроводжуються супроводитися легеневою артеріальною гіпертензією (хронічні обструктивні обструкційний захворювання легенів, первинна легенева гіпертензія), нерідко незрідка у поєднанні з венозним застоєм крові в малому крузі коло (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, гострий інфаркт міокарда і ін.).
Рентгенологічне виявлення дилятації ПШ є значними труднощами. Це пояснюється як порівняно меншими розмірами цього відділу серця, так і його розташуванням: правий шлуночок утворює передню стінку серця і не бере участь у формуванні правого або лівого контура серединної тіні в прямій проекції.
При дилятації і гіпертрофії ПЖ в більшості випадків відбувається походити своєрідний поворот серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо дивитися з боку верхівки) (мал. 43, би). При цьому ПШ може займати позичати,посідати всю передню поверхню серця, зміщуючи лівий шлуночок ще більше назад. Тому поперечні розміри серця в прямій проекції можуть бути майже не змінені. Лише при значній дилатації ПЖ правий контур тіні серця в цій проекції може зміщуватися управо вправо , а атриовазальный кут ріг,куток — вгору угору (мал. 44).
Мал. 43. Схематичне зображення камер серця в нормі (а) і при повороті серця навколо навкруг,довкола подовжньої осі за годинниковою стрілкою, обумовленому вираженою виказаною,висловленою гіпертрофією і далятацією правого шлуночку (б).
МШП — міжшлуночкова перегородка
Мал. 44. Зсув зміщення правого контура тіні серця в прямій проекції при значній дилатації і гіпертрофії правого шлуночку (схема).
Правий передсердний-судинний кут ріг,куток зміщений вгору угору , спостерігається помірне вибухання конуса легеневої артерії
У правій і лівій передній, а також в лівій бічній боковий проекціях розширення ПШ виявляється невеликим вибуханням переднього краю тіні серця вперед у напрямку до грудини. При значнішому розширенні правий шлуночок заповнює нижню і верхню частину частка ретростернального простору (мал. 45).
Мал. 45. Зсув зміщення контурів тіні серця в правою передньою косою (а) і лівою передньою косою (б) проекціях при значній дилатації і гіпертрофії правого шлуночку (схема).
Помітно значне звуження ретростернального простору і вибухання стовбура ствол легеневої артерії. Ретрокардіальний простір також звужений (б) за рахунок відтиснення лівого шлуночку назад збільшеним правим шлуночком
Відмітимо помітити , що при вираженій виказаній,висловленій гіпертрофії і дилатації ПШ зсув зміщення лівого шлуночку назад стає таким настільки значним, що в лівій передній косій проекції спостерігається істотне суттєвий вибухання заднього контура тіні серця аж до звуження ретрокардіального простору, що нагадує рентгенологічні ознаки розширення ЛШ (мал. 45, б).
Важливим поважний , хоч і непрямим рентгенологічним підтвердженням дилатації і гіпертрофії ПШ є з'являтися,являтися розширення стовбура ствол і центральних гілок легеневої артерії. Це пояснюється тим, що в більшості випадків гіпертрофія і дилатація ПШ виникають у відповідь на підвищення тиску тиснення в легеневій артерії (мітральний стеноз, легеневе серце, відносна недостатність тристулкового клапана і ін.), який виявляється розширенням цієї магістральної судини посудина . Виняток становлять деякі варіанти недостатності тристулкового клапана (травматичною, органічною), а також випадки гострого інфаркту миокарда правого шлуночку.
Якщо збільшення розмірів ПШ відбувається походити на тлі на фоні легеневої артеріальної гіпертензії, що супроводжується супроводитися збільшенням шляхів колія,дорога відтоку, спостерігається вибухання стовбура ствол легеневої артерії (переважно в правій передній косій проекції) (мал. 45, а), рідше — в прямій проекції (мал. 44).
На мал. 46 приведена рентгенограма серця в прямій проекції хворого із із стенозом легеневої артерії і вираженою виказаною,висловленою дилатацією і гіпертрофією П Ш
Мал. 46. Рентгенограма серця при збільшенні правого шлуночка
Дилятація лівого передсердя
Розширення лівого передсердя (ЛП ) найчастіше спостерігається при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору или/и недостатності мітрального клапана.
Оскільки ліве передсердя утворює частина частка задньої стінки серця, його збільшення спочатку відбувається походити по напряму направлення назад. Тому найбільш ранні рентгенологічні ознаки його дилатації можна виявити в правій передній косій проекції у вигляді вибухання заднього краю тіні серця і звуження ретрокардіального простору.
Виразніше чіткіше звуження ретрокардіального простору виявляється при дослідженні з із контрастованим стравоходом, який при збільшенні ЛП відхиляється назад. При нормальних розмірах ЛП контрастований стравохід в правій передній косій проекції має майже прямолінійний хід (мал. 47, а). При дилятації ЛП він відхиляється назад, обуславливая звуження ретрокардіального простору. Розрізняють три ступені міра збільшення лівого передсердя:
I ступінь міра — тінь зміщеного назад контрастованого стравоходу не досягає хребта (мал. 47, б);
II ступінь міра — тінь стравоходу досягає тіні хребта, повністю закриваючи зачиняючи ретрокардіальний простір (мал. 3.180, в);
III ступінь міра — тінь зміщеного назад стравоходу накладається на тінь хребта (мал. 47, г).
Мал. 47. Рентгенологічні ознаки дилятації лівого передсердя при дослідженні в правій передній косій проекції з із контрастованим стравоходом (схема).
а — нормальні розміри порожнин серця (контрастований стравохід практично не відхиляється лівим передсердям), би, в, г — I, II і III ступені міра збільшення лівого передсердя (помітно все більше відхилення контрастованого стравоходу назад і звуження ретрокардіального простору)
У прямій проекції можна відмітити помітити невелике вирівнювання лівого контура серця і згладжування «талії» серця (мал. 48). Така конфігурація серця отримала одержала назву мітральної конфігурації, оскільки тому що найчастіше спостерігається при мітральних пороках вада серця (мал. 49).
Мал. 48. Мітральна конфігурація серця (схема змін в прямій проекції). Пояснення в тексті
Помітно згладжування «талії серця» і зсув зміщення управо вправо правого контура тіні серця
Дилятація правого передсердя
Ізольоване розширення правого передсердя (ПП ) зустрічається украй надто рідко, наприклад при стенозі правого атріовентрикулярного отвору або хвороби Ебштейна. У решті всіх випадків дилатація ПП поєднується сполучатися із із збільшенням ПЖ . Рентгенологічною ознакою дилатації правого передсердя в прямій проекції є з'являтися,являтися розширення тіні серця управо вправо , особливо при збільшенні ПШ . Правда, слід пам'ятати, що зсув зміщення управо вправо правого контура тіні серця може бути обумовлений різко дилятованого ПШ який зміщує ПП вправо вправо .
Аорта
Дослідження аорти в прямій, лівою передньою косою і лівою бічною боковий проекціях дозволяє діагностувати її розширення, подовження видовження , відкладення кальцію в її стінці, а також аневризматичне випинання аорти.
Подовження видовження і розширення аорти частіше спостерігаються при її атеросклеротичному уражені ураження і артеріальних гіпертензіях. При подовженні видовження аорта виступає вирушати управо вправо і вгору угору і бере участь в утворенні правого верхнього контура судинної тіні, значно заходивши на тінь верхньої порожнистої вени. При цьому верхній край аорти досягає рівня грудинно-ключичних зчленувань (мал. 50, би). Крім того, подовжена аорта нерідко незрідка утворює вигини згин , у зв'язку з чим збільшується верхня дуга лівого контура тіні серця .
Мал. 50. Рентгенологічні ознаки подовження видовження і розширення аорти (схема): а — нормальні розміри аорти, б — подовження видовження і розширення аорти. Пояснення в тексті
ВПВ - верхня порожниста вена
Тінь аорти досягає рівня грудинний-ключичних зчленувань, збільшена верхня дуга лівого контура тіні серця
Розширення аорти приводить призводити,наводити до загального спільний збільшення поперечника її тіні і до ще більшого вибухання дуг аорти в праве і ліве легеневі поля. У лівій передній косій проекції тінь аорти стає розгорненою, розміри аортального вікна збільшуються .
Кальциноз аорти частіше зустрічається при атеросклерозі. У цих випадках в проекції тіні аорти можна виявити відкладення кальцію. і рентгенологічно виявляється місцевим розширенням її тіні різних розмірів і локалізації, а також посиленою пульсацією, що виявляється при рентгеноскопії.
Легенева артерія
Розширення стовбура ствол і крупних гілок легеневої артерії частіше спостерігається при легеневій артеріальній гіпертензії, ознаки якої приведені вище. При цьому в прямій проекції наголошується подовження видовження другої дуги лівого контура серединної тіні, утвореної основним стовбуром ствол і лівою гілкою легеневої артерії. Ця дуга значно виступає вирушати в ліве легеневе поле.
У правій передній косій проекції збільшується в розмірах і вибухає стовбур ствол легеневої артерії. Спостерігаються також рентгенологічні ознаки збільшення розмірів ПШ .

Рентгенологічна картина при захворюваннях ураження перикарду

У нормі при звичайному звичний рентгенологічному дослідженні перикард розрізнити не вдається. Виразні чіткий і достатньо досить надійні рентгенологічні ознаки, вказуючі показуючий на поразку ураження перикарду, виявляються тільки лише при скупченні ексудату або транссудату в порожнині перикарду.
У прямій проекції тінь серця збільшується майже симетрично в обидві сторони і набуває форми трикутника або трапеції. Відбувається походити своєрідне закруглення лівого і правого контурів серцевої сердечний тіні, у зв'язку з чим не вдається виділити окремі дуги .
Виразно чітко зменшується або навіть повністю зникає пульсація по правому і лівому контурах серця. Особливо добре це помітно в лівій передній косій проекції, де унаслідок внаслідок накопичення рідини в нижньому вигині згин перикарду вже на ранніх стадіях ексудативного перикардиту пульсація нижньої частини частка заднього контура (проекція ЛШ ) стає невиразною.
При великих випотах в порожнину перикарду тінь судинного пучка буває значно укороченою унаслідок внаслідок того, що проксимальні відділи аорти і легеневої артерії розташовуються нижче за місце прикріплення перикарду.
Кардіодіафрагмальниє кути ріг,куток , особливо правий, загострюються загостряються.
При констриктивном (злипливому) перикардиті, що характеризується розвитком зрощень між листками перикарду і між зовнішнім листком перикарду і середстінною плеврою, нерідко незрідка можна виявити наступні слідуючий рентгенологічні ознаки:
Нерівність, зазублена зазубрений контурів серцевої сердечний тіні, особливо на висоті вдиху.
Кальциноз перикарду у вигляді дрібних мілкий і крупних ділянок, зазвичай звично розташованих схильний по краю серцевої сердечний тіні. При великих звапніннях перикарду говорять про «панцирне серце».
За наявності медіастино-перикардіальних зрощень можна виявити обмежене зміщеннясерця при зміні перерва,переміна положення становище тіла хворого, а також затемнення ретрокардіального або ретростернального простору.

Томографія

Дослідження томографії при захворюваннях серцево-судинної системи найчастіше використовують для оцінки стани судин посудина малого круга коло кровообігу, значення якої обговорювалося вищим. Наприклад, при легеневій артеріальній гіпертензії метод томографії дозволяє виявити розширення основного стовбура ствол і крупних гілок легеневої артерії. Для венозного застою в малому крузі коло характерне вдача значне розширення вен при мало зміненому просвіті артерій. Артеріальне повнокрів'я (артеріальна гіперволемія) супроводжується супроводитися розширенням артерій і вен малого круга коло кровообігу.
На мал. 55 представлена уявлена томограма серця хворого з із кальцинозом атеросклеротически зміненої аорти.
Мал. 55. Томограма серця хворого з із кальцинозом атеросклеротично зміненої аорти
Томографія використовується також для визначення розмірів серця і крупних судин посудина (метод рентгенометрії), детально описуваного із із спеціальному керівництві по рентгенології. Визначають поперечний розмір серця, об'єм обсяг серця, розміри аорти і ступінь міра розширення легеневої артерії (так званий коефіцієнт Мура).
Рентгенівська комп'ютерна
і магнітно-резонансна томографія
Рентгенівська комп'ютерна томографія (РК-томографія) і магнітнорезонансна томографія (МР-томографія) є з'являтися,являтися одними з найбільш перспективних і високоінформативних методів візуалізації серця і крупних судин посудина .
Отримання здобуття за допомогою РК-томографії послідовних тонких поперечних і подовжніх зрізів, особливо у поєднанні з введенням вступ контрастної речовини, дозволяє отримати одержати зображення серця з із високим дозволом (мал. 56). При цьому виразно чітко виявляються окремі камери серця, зони інфаркту і ішемії міокарда , аневризми лівого шлуночку, внутрішньосерцеві тромби, відповідні зміни аорти, легеневої артерії, перикарду і т.п.
Мал. 56. Комп'ютерні томограми, зареєстровані на різних рівнях проекції серця: а — поперечне сканування, б — сагітальне сканування
Особливо перспективним в кардіології представляється використання методу МР-томографії у зв'язку з її високою роздільною здатністю, зокрема, при застосуванні вживання спеціальних методик контрастування і способів високошвидкісної реєстрації зображення, а також завдяки відсутності при дослідженні якого б то не було іонізуючого опромінювання опромінення .
До відносних недоліків обох методів відноситься перш за все передусім висока вартість устаткування обладнання і його експлуатації, що поки обмежує використання цих методів в широкій клінічній практиці.

Цифрова обчислювальна ангіографія

Цифрова обчислювальна ангіографія (ЦВА ) використовується в крупних діагностичних центрах для отримання здобуття високоякісного рентгенівського зображення судинних структур. Метод заснований на комп'ютерній обробці рентгенограм, що дозволяє «віднімати» рентгеноконтрастні тіні судин посудина і серця після потім їх контрастування із із зображення м'яких тканин і кісток відповідної області тіла. Отримувані одержувані рентгенограми судинного русла завдяки високій якості зображення використовуються для діагностики емболії гілок легеневої артерії, судинних пухлин, патології церебральних, коронарних, ниркових судин посудина , аорти і ін.

Ехокардіографія

Ехокардіографія — це метод дослідження структури і функції серця, заснований на реєстрації відображених імпульсних сигналів ультразвука, що генеруються датчиком з частотою близько 2,5–4,5 Мгц. Віддзеркалення ультразвукової хвилі відбувається на межі розділу двох середовищ з різною акустичною щільністю , причому тільки в тому випадку, якщо розміри об'єкту перевищують довжину ультразвукової хвилі (1–1,5 мм). Якщо на шляху її руху з'являються дрібніші частинки (менше 1 мм), відбувається не віддзеркалення, а розсіяння ультразвука.
Рис. 57. Принцип отримання ультразвукового зображения в різних режимах дослідження (схема): а — М-режим, б, в — В-режим, г — режим доплеровського дослідження.
Чим вища частота ультразвукових коливань (відповідно, чим менше довжина хвилі), тим більшою роздільною здатністю володіє прилад, т. е. тим менше розмір частинок, від яких відбивається ультразвук.
При віддзеркаленні від рухомих структур ультразвук міняє свою частоту (ефект Доплера): при видаленні від датчика частота коливань зменшується, при наближенні — збільшується. Чим більше швидкість руху об'єкту, тим більше змінюється частота ультразвукового сигналу.
Відображений сигнал ультразвука («луна») уловлюється датчиком і передається в комп'ютерну систему обробки інформації і залежно від інтенсивності сигналу відображається на екрані дисплея у вигляді яскравих крапок, що зливаються в зображення досліджуваного об'єкту.
При дослідженні серця і судин використовуються зазвичай три режими роботи приладу:
М-режим (одновимірна ехокардіографія), при якому на екрані дисплея зображається тимчасова розгортка положення по відношенню до датчика всіх рухомих структур серця і судин, які перетинає ультразвуковий промінь. У цьому режимі по вертикальній осі відкладається відстань від тієї або іншої структури серця до датчика, а по горизонтальній осі — час (мал. 57, а).
В-режим (двомірна ехокардіографія), при якій на екрані отримують площинне двомірне зображення серця або судин, що частіше досягають шляхом швидкої зміни напряму ультразвукового променя в межах певного сектора (від 60° до 90°) (мал. 57, б). При використанні лінійних датчиків п'єзоелектричні елементи, збудовані в один ряд, посилають паралельно направлені ультразвукові промені, що також дозволяє отримати двомірне зображення об'єкту (мал. 57, в).
Доплерівський режим (допплер-ехокардіографія
дозволяє по величині так званого доплерівського зрушення частот зареєструвати зміну в часі швидкості руху досліджуваного об'єкту (рис.57, г).
До переваг ультразвукового дослідження відносяться:

• можливість візуалізації м'яких рентгенонегативних тканин при дослідженні серця, печінки, нирок, підшлункової залози і т. д.;
• відсутність іонізуючого опромінювання, що надає біологічну дію на організм;
• неінвазивна, безболісність і, у зв'язку з цим, можливість проведення багатократних повторних досліджень;
• можливість спостерігати рух внутрішніх органів в реальному масштабі часу;
• порівняно невисока вартість дослідження.

Слід пам'ятати також про обмеження методу ультразвукового дослідження:
обмежена роздільна здатність методу, обумовлена більшою, ніж при рентгенівському опромінюванні, довжиною ультразвукової хвилі
ультразвукові прилади калібруються по середньому значенню швидкості розповсюдження в тканинах (1540 м . с–1), хоча в реальному середовищі ця швидкість варіює, що вносить певні спотворення до зображення;
наявність зворотньої залежності між глибиною зондування і роздільною здатністю;
обмежені можливості дослідження органів, що омістять гази, і порожнини (легені, кишечник) у зв'язку з тим, що вони практично не проводять ультразвукові хвилі.
Зображення серця в різних режимах дослідження
Спеціальної підготовки пацієнта до проведення дослідження не вимагається, протипоказання відсутні. Для кардіологічного дослідження у дорослих застосовуються ультразвукові датчики з частотою 2,25–3,4 Мгц. При таких частотах забезпечується хороше фокусування ультразвукового променя і оптимальне віддзеркалення від досліджуваних структур.
Дослідження може бути здійснене в будь-якому положенні хворого, при якому забезпечується найбільш чітке зображення досліджуваних структур. Найчастіше пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні на спині з підведеним узголів'ям або на лівому боці (мал. 58). Для кращої візуалізації судинного пучка з супрастернального доступу під плечі пацієнта підкладається вал, а голова закидається назад. Дослідження виконується при вільному диханні пацієнта або при неглибокому видиху.
Мал. 58. Дослідження методом ехокардіографії

Мал. 59. Схема положення ультразвукового датчика при ехокардіографічному дослідженні з різних стандартних позицій (доступів):

• «1» — парастернальний доступ,
• «2» — верхівковий (апікальний) доступ,
• «3» — субкостальний доступ,
• «4» — супрастернальний доступ.

ЛА — легенева артерія, ВПВ — верхня порожниста вена
Ультразвукове сканування у В-режимі здійснюються з наступних стандартних позицій (доступів) датчика (мал. 59):

• парастернальний доступ — ділянка III–V міжреберя;
• верхівковий (апікальний) доступ — зона верхівкового поштовху;
• субкостальнмй доступ — ділянка під мечовидним відростком;
• супрастернальний доступ — югулярна ямка. мал. 59, в).

При цьому добре виявляються всі структури серця, розташовані на його шляху. Для вивчення просторової орієнтації і кількісних вимірювань структур ЛШ, ПШ, лівого і правого передсердя, клапанів аорти і легеневої артерії, а також для дослідження глобальної і локальної скоротності ЛШ зазвичай використовуються ліві парастернальний і апікальний доступи. Субкостальний доступ має особливі переваги у дітей і хворих емфіземою легенів. Супрастернальний доступ дозволяє досліджувати крупні судини (грудна аорта і її гілки, легенева артерія, верхня порожниста вена).
З кожної стандартної позиції датчика здійснюють ультразвукове сканування серця в декількох напрямах: по довгій осі органу, по короткій осі і в площині чотирикамерного серця.
На мал. 60 представлено схематичне зображення одновимірних ехокардіограм здорової людини, зареєстрованих в М-режимі з лівого парастернального доступу. Кут нахилу датчика вибраний таким чином, що ультразвуковий промінь як би розтинає серце на рівні стулок аортального клапана , клапана , митри, а також на рівні папілярних м'язів
Мал. 60. Схема отримання одномірних ЕхоКГ при скануваниі з лівого парастернального доступу на рівні стулок аортального клапану (а), на рівні стулок мітрального клапану (б) і на рівні папіллярних мязів (в).
При напрямі ультразвукового променя на рівні мітрального клапана мітрального найближче до ультразвукового датчика знаходиться передня стінка ПШ. За нею видно порожнина ПШ і міжшлуночкова перегородка (МШП). Велику частину зображення займає порожнина ЛШ, в центрі якого добре виявляються рухи передньої і задньої стулок клапана митри. Найбільш віддаленою від датчика виявляється задня стінка ЛШ.
На мал. 61 представлено схематичне зображення двомірних ехокардіограм (В-режим), зареєстрованих з лівого парастернального доступу у здорової людини. Залежно від вибраної позиції датчика і напряму центрального ультразвукового променя, навколо якого відбувається сканування по довгій або короткій осі серця, можна отримати зображення лівого і правого шлуночків і передсердя, аорти, легеневої артерії, клапанів серця, внутрішньосерцевих утворень, перикарду і т. д. Важливо підкреслити, що дослідження з кожного стандартного доступу починається саме з двомірного сканування серця по довгій або короткій осі, що дозволяє визначити взаємне розташування відділів серця і магістральних судин, що цікавлять, і вибрати оптимальний напрям ультразвукового променя для подальшої локації серця в М-режимі. Крім того, деякі важливі в практичному відношенні вимірювання проводять тільки по двомірних ехокардіограмам, які дають точніші результати. Нарешті, для вивчення регіональних порушень скоротності (наприклад у хворих ІХС) повинні бути використані тільки двомірні ЕХОКГ.
Мал. 61. Схема отримання двомірних ехокардіограм з лівого парастернального доступу по довгій (а) і короткій (б) осях ЛЖ. Пояснення в тексті
Мал. 62. Двомірна (вгорі) і одновимірна (внизу) ехокардіограми, зареєстровані у здорової людини
На мал. 62 представлені ехокардіограми, зареєстровані в М- і В-режимах
Третій спосіб ультразвукового дослідження серця — запис доплер-ехокардіограм, які використовують для якісної і кількісної характеристики внутрішньосерцевих або внутрішньосудинних потоків крові.
Мал. 63. ДОПЛЕР-ЕХОКГ трансмітрального потоку крові, зареєстрована з апікального доступу у здорової людини.
а — схема розташування УЗ-ДАТЧИКА і напрями сканування;
б — доплерограмма трансмітрального потоку крові. Під час діастоли визначається 2 піки швидкості наповнення діастоли: пік Е (швидке наповнення Лш) і пік А (систола ЛП)
Дослідження клапанів зазвичай проводять з верхівкового доступу по довгій осі лівого шлуночку. В цьому випадку ультразвуковий промінь повинен бути направлений строго паралельно потоку крові (мал. 63, а). У нормі доплер-ехокардіограма потоку діастоли через мітральний клапан має двофазний характер, причому спектр обох фаз звернений до датчика (мал. 63, б). Перша фаза доплер-ехокардиограми (пік Е) обумовлена рухом крові через клапан митри під час фази швидкого наповнення, друга фаза (пік А) відповідає систолі лівого передсердя. Максимальна (пікова) швидкість першої фази (Е) складає в середньому 62 см . с–1, другої фази (А) — 35 см . с–1. При використанні кольорового доплерівського сканування спектр забарвлюється в червоні кольори
Систолічний потік крові через аортальний клапан (мал. 64) на доплер-ехокардіограмі в нормі представлений одним піком, направленим від датчика (синій колір). Пікова швидкість потоку складає в середньому 96 см . с–1.
Мал. 64. ДОППЛЕР-ЕХОКГ потоку крові через аортальний клапан, зареєстрована з апікального доступу у здорової людини.
а — схема розташування УЗ-ДАТЧИКА і напрями сканування;
б — допплерограма потоку крові через клапан аорти. Під час систоли ЛШ визначається пік систоли швидкості, направлений вниз
Дослідження потоку через трьохстулковий клапан краще проводити по довгій осі ПШ або по короткій осі на рівні підстави серця, а також з верхівкової позиції чотирикамерного серця (мал. 65). Доплер-ехокардіограма також має двофазний характер, причому пікова швидкість під час фази швидкого наповнення (пік Е) не перевищує в середньому 51 см.с–1, а під час систоли правого передсердя (пік А) — 28 см.с–1.
Мал. 65. ДОПЛЕР-ЕХОКГ транстрикуспидального потоку крові, зареєстрована у здорової людини.
а — схема розташування УЗ-ДАТЧИКА і напрями сканування;
б — доплерограма транстрикуспідального потоку крові. Під час діастоли також визначається 2 піки швидкості наповнення діастоли: пік Е (швидке наповнення ПШ) і пік А (систола ПП)
Нарешті, дослідження потоку через клапан легеневої артерії проводять з лівого парастернального доступу по короткій осі (мал. 66). В цьому випадку середня швидкість піку, направленого від датчика (синій колір), рівна 71 см.с–1.
Мал. 66. ДОПЛЕР-ЕХОКГ потоку крові через клапан легеневої артерії (ЛА), зареєстрована по короткій осі з лівого парастернального доступу.
а — схема розташування УЗ-ДАТЧИКА і напрями сканування;
б — допплерограма потоку крові. Під час систоли ПШ визначається пік систоли швидкості, направлений вниз
Слід пам'ятати, що у 1/3 здорових людей при доплер-іі виявляється турбулентний потік систоли через трьохстулковий клапан, обумовлений фізіологічною регургітацією крові з ПШ в праве передсердя. Більш ніж у половини здорових осіб виявляється також потік діастоли у виносячому тракті правого шлуночку (регургітація крові з легеневої артерії в ПШ). Проте пікові швидкості цих потоків регургітації невеликі (близько 1 м . с-1).
В цілому метод дослідження дозволяє:

• кількісно і якісно оцінити функціональний стан ЛШ і ПШ;
• оцінити регіональну скоротність ЛШ (наприклад у хворих ІХС);
• оцінити ММЛШ і виявити ультразвукові ознаки симетричної і асиметричної гіпертрофії і дилятаціі шлуночків і передсердя;
• оцінити стан клапанного апарата (стеноз, недостатність, пролапс клапана, наявність вегетації на стулках клапана і т. д.);
• оцінити рівень тиску в ЛА і виявити ознаки легеневої гіпертензії;
• виявити морфологічні зміни перикарду і наявність рідини в порожнині перикарду;
• виявити внутрішньосерцеві утворення (тромби, пухлини, додаткові хорди і т. д.);
• оцінити морфологічні і функціональні зміни магістральних і периферичних артерій і вен.

Радіонуклідні методи обстеження.

Сцинтиграфія міокарда з 201Тl (талієм) використовується для виявлення локальних порушень коронарного кровотоку у хворих ІХС. Метод заснований на здатності інтактного міокарда активно накопичувати 201Тl. При нормальному коронарному кровопостачанні близько 85–90% введеного внутрішньовенно талія захоплюється міокардом. При порушенні коронарного кровотоку у хворих ІХС рівень екстракції цієї речовини в басейні стенозованоі коронарної артерії помітно знижується.
Дослідження виконують в спеціальному приміщенні, призначеному для проведення радіонуклідних досліджень і обладнаному сцинтиляційною гама-камерой, що дозволяє отримувати зображення серця в трьох стандартних проекціях (мал. 67): передньою прямою, лівою передньою косою (при повороті хворого на 45°) і лівою бічною (поворот на 90°). У кожній з цих проекцій протягом 3–5 мін відбувається накопичення імпульсів гамма-випромінювання, що виникає при розпаді 201Тl, захопленого інтактним міокардом. Чим краще перфузія міокарда, тим більше високий ступінь радіоактивності реєструється на екрані комп'ютера. Навпаки, при локальному порушенні перфузії міокарда (ішемія, некроз, інфарктний рубець) на сцинтиграмах виявляються «холодні» зони зниження або відсутності радіоактивності.
Мал. 68. Стандартні проекціі перфузійноі сцинтиграфіі міокарда с 201Tl:
Мал. 69 Схематичне зображення сцинтиграм міокарда з 201Tl, яке зарегістровано у хворого з ІХС с вираженим вогнищевим порушенням перфузіі.
Мал. 70. Схематичне зображення сцинтиграм міокарда с 99mTc-пірофосфатом, яке зарегістровано у хворого з ІХС заднедіафрагмальним (нижнім) інфарктом міокарда.