Малярія, бруцельоз

МАЛЯРІЯ (MALARIA)

Малярія – гостра трансмісивна інфекційна хвороба, якій властиві періодичні напади гарячки, збільшення печінки та селезінки, анемія. Її спричиняють чотири види плазмодіїв: триденну малярію – P. vivax, чотириденну – P. malariae, особливий вид триденної – P. ovale, тропічну – P. falciparum.

Актуальність. До теперішнього часу малярія залишається однією з найбільш поширених хвороб на земній кулі. В Україні ця інфекція як масове захворювання була ліквідована ще в 1956 р., із цього часу в країні реєструються головним чином завізні випадки малярії. Проте ситуація з нею відзначається складністю через несприятливий стан цієї інфекції в світі і близько розташованих країнах. Так, за даними ВООЗ (1996), щорічно реєструється понад 5 млн (без Африки) випадків малярії. Більше двох третин з них виявляються в Індії, Бразилії, Шрі-Ланці, В'єтнамі, Колумбії та Соломонових островах. В Африці, де враховується лише частина випадків малярії, кількість хворих на цю інфекцію становить близько 3 млн осіб, а летальність – 80 %, 1 млн смертей відбувається серед дітей до 5 років. Епідемічна ситуація з малярії ускладнюється тим, що в країнах інтенсивного передавання інфекції (Тропічна Африка, Папуа-Нова Гвінея) широко поширене безсимптомне носійство збудників малярії, що є небезпечним при завозі малярії на території, де вона відсутня або викоренена. Швидко зростає і розповсюджується резистентність збудників малярії до протималярійних препаратів. Набуття стійкості збудниками супроводжується підвищенням тяжкості клінічного перебігу хвороби і летальності. Захворювання на малярію впливають на стан здоров’я людей, особливо дітей. Вона викликає неврологічні ускладнення, підвищує сприйнятливість до інших інфекцій, загальмовує психічний і розумовий розвиток інфікованих. Малярія суттєво підвищує ризик анемії у вагітних жінок, частоту викиднів, мертвонароджень, передчасних пологів, важкої першої вагітності. У неімунних вагітних жінок, хворих на малярію, смертність вища, ніж 10 % (ВООЗ, 1996).
У країнах Європи протягом останнього десятиріччя щорічно реєструється від 14 до 64 тис. випадків малярії, причому відзначається тенденція до зростання їх кількості. Значно ускладнилася епідемічна ситуація з малярії в південно-східних країнах СНД. За неповними даними, у Таджикистані в 1996 р. виявлено понад 200 тисяч випадків місцевої малярії, які й зараз продовжують реєструватися. Значно активувався ендемічний процес в Азербайджані, Туркменії, Узбекистані, Вірменії, Грузії, Росії, Молдові за рахунок різкого росту числа осіб, уражених малярією місцевого походження. Таким чином, в оточуючих Україну регіонах епідемічна ситуація з малярії значно погіршилася. Це сприяє ускладненню ситуації в нашій країні. На територію України в останні три роки малярія завозилася з 18 країн Азії (Індії, Пакистану, Афганістану та ін.), Африки (Анголи, Заїру, Тунісу, Судану та ін.), Латинської Америки (Бразилії), а також регіонів СНД. З 1994 р. в Україну було завезено 572 випадки малярії.
Характеристика збудника. Малярія у людини спричинюється 4 видами найпростіших − малярійних плазмодіїв, які є тканино- і кровопаразитами. Серед них розрізняють збудника триденної малярії Plasmodium vivax, який зустрічається в середніх широтах і тропічних країнах. Збудник чотириденної малярії − Plasmodium malariae. Збудник тропічної малярії − Plasmodium falciparum. Збудник триденної малярії − Plasmodium ovale. Для кожного збудника малярії характерні своєрідні морфологічні ознаки. Це позначається на клінічному перебігу хвороби, зумовленої ним. Малярійні плазмодії є паразитами двох хазяїнів. Протягом усього життя проходять два цикли розвитку: безстатевий − шизогонія (відбувається в організмі людини, рис. 1, В, С) і статевий − спорогонія (відбувається в організмі переносника, рис. 1, А). Шизогонія розпочинається з укусу людини самкою комара Анофелес і проникнення збудника на стадії розвитку спорозоїта в периферичне кров’яне русло. Через 30-45 хв після укусу спорозоїти потрапляють у клітини печінки − гепатоцити, де перетворюються на тканинні шизонти, які розмножуються безстатевим шляхом. У клітинах печінки діляться на мерозоїти. Тривалість циклу тканинної шизогонії така сама, як і тривалість інкубаційного періоду. Зрілі тканинні мерозоїти виходять із гепатоцитів у русло крові і проникають в еритроцити, де розпочинається їх цикл розвитку − еритроцитарна шизогонія. Для P. vivax, P. ovale, P. falciparum він триває 48 год, а для P. malariae − 72 год. За цей час мерозоїти, які потрапили в еритроцит, проходять кілька стадій розвитку, а саме: мерозоїт − стадія кільця − амебовидний шизонт − шизонт, який ділиться − мерозоїт. Унаслідок послідовних перетворень із одного мерозоїта, який потрапив у еритроцит, утворюється кілька. Частина з них гине, а частина знову занурюється в еритроцити. Через 2-3 цикли безстатевого розмноження частина мерозоїтів перетворюється на статеві форми − чоловічі та жіночі гамонти (гаметоцити). Під час укусу хворого на малярію в шлунок самки комара разом з кров’ю потрапляють плазмодії з різною стадією розвитку, але тільки гамонти дають початок статевого циклу розвитку − спорогонії, що відбувається в організмі комара. Мікро- і макрогамонти, злившись, утворюють зиготу, яка згодом набуває видовженої грушоподібної форми, тобто перетворюється на оокінету. Оокінета активно проникає через стінку шлунка і перетворюється на ооцисту. В ооцисті внаслідок безстатевого поділу утворюється кілька тисяч спорозоїтів. Оболонка ооцисти розривається і спорозоїти гемолімфою розносяться по організму комара. Потрапляють вони і у слинні залози. З цього моменту самка комара стає здатною заражувати людину малярією. Схематично цикл спорогонії можна зобразити так: гамонти (гаметоцити) − зигота − оокінета − ооциста − спорозоїти.
Спорозоїти високої інвазивності досягають через 2 тиж. після попадання в слинні залози комара і зберігають інвазійні властивості 2-2,5 міс. Процес спорогонії в організмі комара відбувається при температурі від 17 до 40 °С. Зниження температури до 0 °С і більше призводить до загибелі плазмодіїв в організмі комара. При температурі 4-10 °С життєздатність плазмодіїв зберігається.

Рис. 1. Цикл розвитку малярійного плазмодія. А − спорогонія (в організмі самки комара роду Anopheles), В − тканинна шизогонія (в організмі людини), С − еритроцитарна шизогонія (в організмі людини).

Епідеміологія

Джерело збудника – хворий чи людина-паразитоносій. Людина заразна протягом усього періоду гаметоносійства. При триденній і чотириденній малярії гаметоцити з’являються в крові і зникають одночасно із шизонтами. Людина може стати джерелом зараження комарів з перших днів хвороби. При тропічній малярії гаметоцити дозрівають повільно і живуть довго. Людина стає заразною через 7-10 днів після початку паразитемії і залишається заразною 1-2 тиж., іноді 6 тижнів після зникнення шизонтів із крові. Носійство гаметоцитів при чотириденній малярії триває дуже довго (десятки років), при триденній – від 1 до 3 років, тропічній – звичайно не більше одного року, а для деяких африканських штамів до 3 років. Тривале носійство збудників чотириденної малярії супроводжується розвитком імунітету, унаслідок чого число паразитів у крові невелике. Вони, як правило, не виявляються під мікроскопом. Комарі при цьому практично не заражаються. Людина є джерелом інфекції, якщо вона стає донором. При тропічній і чотириденній малярії паразити присутні в крові протягом всієї інфекції, а печінка рано звільняється від паразитів, при триденній і овале-малярії кров протягом тривалого часу буває вільна від паразитів, хоча вони існують у печінці.
У жарких країнах джерелом інфекції найчастіше є хворі малярією діти. У дорослих у результаті придбаного імунітету число гаметоцитів і тривалість носійства значно менша.
Механізм передачі збудника. Можливі три шляхи передачі збудників при малярії:
1) трансмісивний за допомогою укусу комара;
2) внутрішньоутробний – від матері до плода (частіше під час пологів при відшаруванні плаценти);
3) інокуляційний при парентеральному введенні інфікованої крові.
Трансмісивний шлях передачі є найважливішим, при якому збудник зберігається як біологічний вид у природі.
Сприйнятливість людини до малярії дуже висока. Виняток становлять лише деякі групи населення, які мають генетично обумовлену природну несприйнятливість до збудника малярії. До тропічної малярії резистентні носії аномального гемоглобіну S. Еритроцити у таких людей мають серповидноклітинну форму, в них плазмодії малярії гинуть. Серповидноклітинність еритроцитів спостерігається у 15-20 % аборигенного населення тропічної Африки. У новонароджених у гіперендемічних осередках малярії зберігається пасивний імунітет проти малярії, який передається їм від матері. Протягом перших місяців життя такі діти не хворіють на малярію.
Імунітет при малярії має характер клітинної й гуморальної відповіді. Специфічні антитіла виробляються не тільки до кожного виду малярійного плазмодію або його різновиду, але й до кожної стадії розвитку паразита. Вони з’являються через кілька діб після появи малярійних плазмодіїв у крові, титр їх наростає і зберігається на високому рівні протягом усього періоду паразитемії. Імунітет при малярії пов’язаний з клітинними (фагоцитоз плазмодіїв макрофагами) і гуморальними (наявність цитолітичних і комплементзв’язуючих антитіл) чинниками. Розвиток імунних реакцій організму обмежує розмноження плазмодіїв, що супроводжується поступовим зниженням кількості паразитів і видужанням хворого. У високоендемічних щодо малярії регіонах унаслідок повторних реінвазій набутий імунітет проти паразитів і продуктів їх обміну у дорослого населення може досягати значного рівня. У цьому разі малярія має легкий перебіг або формується паразитоносійство.
Залишковий постінфекційний імунітет нетривалий. В осіб, що довго не відвідували малярійні райони, при зараженні може спостерігатися гостра малярія з високою чисельністю паразитів у крові. У сильно уражених місцевостях малярія є дитячою хворобою, у той час, як серед прибулих в уражену місцевість із вільних від малярії районів, незалежно від віку, спостерігається висока захворюваність малярією.
Особливості епідемічного процесу. У 1955 p. BОО3 прийняла резолюцію про ліквідацію малярії у всьому світі. Внаслідок заходів, які проводилися згідно з програмами боротьби з малярією, це захворювання практично ліквідовано в країнах Європи, а також у низці країн Американського континенту і деяких країнах Азії. Однак кампанія щодо глобальної ліквідації малярії потерпіла невдачу і навряд чи буде проводитися у близькому майбутньому. Тропічна Африка залишилася великим і стійким осередком малярії. У 70-х роках погіршилася маляріологічна ситуація в країнах Південної Азії, Латинської Америки, а також на оздоровлених територіях Ірану, Іраку, Туреччини, Сирії. В Україні малярію було ліквідовано в 50-ті роки. Однак з огляду на те, що в світі продовжують існувати великі осередки малярії, не виключається можливість завозу її на територію нашої країни. Оскільки в Україні є комарі роду Анофелес, тому можливе формування місцевих осередків. Тобто епідемічний процес на території України може бути відновлений. В останні роки щорічно спостерігається понад 200 випадків завезення в Україну цієї хвороби − переважно з країн Африки (63,8 %) та Азії (35,5 %). Хворих на малярію та паразитоносіїв переважно виявляють у містах (92,7 %). Це, як правило, іноземці і громадяни України, що прибули з неблагополучних щодо цієї інфекції країн. Збудник триденної малярії виявляють у 48,7 % випадків, тропічної − у 44,9 %, чотириденної і овале-малярії − у 1,8-6,0 %.
Зараз малярія реєструється більш ніж у 90 країнах, переважно в Африці, на південь від Сахари. Найбільш поширена триденна малярія, однак 50 % захворюваності у світі та 98 % усіх летальних вислідів зумовлено тропічною малярією. Ареал овале-малярії невеликий, він займає частину Західної і Центральної Африки, виявляється спорадично в країнах західної частини Тихого океану. Активні осередки малярії є в Узбекистані, Таджикистані, Азербайджані.
Завдяки проведенню широкомасштабних протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Однак ситуація з цією інфекцією у світі залишається не тільки напруженою, але й в останні роки погіршується. Частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва створює умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі малярійних, а це сприяє виникненню місцевих захворювань.

Патогенез

Залежно від способу зараження, малярія перебігає у вигляді спорозоїтної чи шизонтної інфекції. Тканинна шизогонія відбувається в печінкових клітинах, тривалість її відповідає інкубаційному періоду. Спорозоїти плазмодіїв vivax та ovale за фенотипом неоднорідні і здатні розвиватися як незабаром після проникнення в організм, так і після тривалого (1,5-2 роки) неактивного стану. Еритроцитарна шизогонія у P. malariae триває 72 год, у решти видів малярійного плазмодія 48 год (рис. 2).

Рис. 2. Зв’язок між лихоманкою і стадіями розвитку малярійного плазмодію в крові людини (І.О. Кассірський, 1974).

У цей період виникають напади гарячки, що пов’язані з масовим руйнуванням уражених еритроцитів, виходом у кров паразитів і продуктів їх метаболізму. Вони спричинюють подразнення терморегуляторного центру, підвищення проникності судин, розлади мікроциркуляції, водно-електролітного балансу, ураження вегетативної нервової системи. Внаслідок безперервного руйнування еритроцитів, токсичного пригнічення кісткового мозку розвиваються гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, а посилене розмноження ретикулярних і лімфоїдних клітин у печінці та селезінці зумовлює збільшення цих органів до великих розмірів.
Утворення паразитарних тромбів у капілярах головного мозку, його набряк і некротичні зміни можуть спричинити виникнення малярійної коми.

Клініка

Інкубаційний період при тропічній малярії триває 8-10 діб, при 4-денній – 20-25, при 3-денній – 10-14 діб (тахіформи) і 8-14 міс. (брадиформи), при овале-малярії може затягуватись навіть до 52 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість інкубації продовжується. При одночасному зараженні тахі- і брадиспорозоїтами розвивається триденна малярія з короткою інкубацією і так званими пізніми рецидивами.
За походженням розрізняють первинну, повторну (реінфекція), природжену та прищепну малярію, а за тяжкістю – легкий, середньої тяжкості та тяжкий ступінь.
Шифр МКХ 10
В50 Малярія, що спричинена plasmodium falciparum
В50.0 Малярія, що спричинена plasmodium falciparum з церебральними ускладненнями
В50.8 Інші тяжкі та ускладнені форми малярії, що спричинена plasmodium
falciparum
В50.9 Малярія, що спричинена plasmodium falciparum неуточнена
В51.0 Малярія, що спричинена plasmodium vivax, ускладнена розривом
селезінки
В51.8 Малярія, що спричинена plasmodium vivax, з іншими ускладненнями
В51.9 Малярія, що спричинена plasmodium vivax, без ускладнень
В52 Малярія, що спричинена plasmodium malariae
В52.0 Малярія, що спричинена plasmodium malariae, з нефропатією
В52.8 Малярія, що спричинена plasmodium malariae, з іншими ускладненнями
В52.9 Малярія, що спричинена plasmodium malariae, без ускладнень
В53 Інші форми паразитологічно підтвердженої малярії
В53.0 Малярія, що спричинена plasmodium ovale
B53.1 Малярія, що спричинена плазмодіями мавп
В53.8 Інші форми паразитологічно підтвердженої малярії
В54 Малярія неуточнена
Протягом 2-3 днів можуть відмічатись продромальні явища у вигляді слабкості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, артралгій, міалгій.
Захворювання проявляється відомою тріадою: типовими нападами гарячки з чіткою періодичністю, гепатоспленомегалією, розвитком анемії.
Напади лихоманки виникають, як правило, ранком і починаються з трясучого ознобу тривалістю 1,5-2 год, їм можуть передувати м'язовий біль і сильний біль у голові. Стан хворого швидко погіршується – його сильно морозить, всього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемічне або частіше дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться «гусячою», кінчик носа, губи і пальці ціанотичні. З'являються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 °С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи аж до порушення свідомості, марення, судом; сильний біль голови, збудження, блювання, пронос, міалгії, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс, нерідко з'являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. Під кінець нападу з’являється сильне потіння, різко знижується температура, іноді до субнормальних цифр; явища інтоксикації зменшуються, і хворий, як правило, засинає. В період апірексії його турбує тільки загальне ослаблення, але працездатність частіше збережена. Тривалість нападу залежить від виду збудника: при 3-денній малярії – до 12-14 год, 4-денній – до 20 год, при тропічній – до 24-36 год. Характерна сувора періодичність нападів, зумовлена тривалістю циклу еритроцитарної шизогонії. При 3-денній, овале- та тропічній малярії напади повторюються через 48 год, при 4-денній – через 72 год
Збільшення селезінки і печінки визначається вже після 2-3-го нападу. Селезінка болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Після 2-3 гарячкових нападів з’являються зростаюча блідість, жовтяниця шкіри і склер. У хворих часто відзначаються явища бронхіту, нефриту, набряки – спочатку на обличчі, потім на гомілках і кистях рук; ураження центральної і периферичної нервової системи у вигляді гіпо- і гіперкінетичних синдромів, атаксії, невритів, вегетативних порушень, неврозу, психозу. У крові, як правило, гіпохромна анемія гемолітичного характеру зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, анізо- і пойкілоцитоз; ШОЕ збільшена.
Без лікування буває 10-12 нападів, при 4-денній малярії – більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви – ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні зв'язані з виходом паразитів з печінки (екзоеритроцитарні) і властиві 3-денній та овале-малярії.
У жінок, які захворіли в першу половину вагітності, збільшується ризик материнської смертності (у 2 рази частіше виникає малярійна кома), викиднів, мертвонародження. Якщо зараження сталося в другу половину вагітності, діти часто народжуються недоношеними, з гіпотрофією та анемією. У немовляти виникають часті напади неспокою, корчів, зригування. Обстеження засвідчує наявність гепатолієнального синдрому, гіпохромної анемії та дистрофії.
Малярія, яка прищеплена (шизонтна), має коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв'язку з відсутністю тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває.
При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з 4-денною малярією – необмежено довго.
Із ускладнень слід зазначити можливий розрив селезінки, малярійну кому та гемоглобінурійну гарячку, які переважно пов’язані з тропічною малярію. Трапляються випадки інфекційно-токсичного шоку, ДВЗ-синдрому, гострої ниркової недостатності, набряку легень, малярійного гепатиту з можливою трансформацією в цироз печінки.
У прекоматозному періоді малярійної коми відзначаються збудження хворих, утруднена вимова, часткова втрата пам’яті, підвищення тонусу м’язів і сухожильних рефлексів; зіниці звужені. Кома характеризується втратою свідомості, знижується м’язовий тонус, зникають рефлекси; нетримання сечі, мимовільна дефекація; зіниці широкі, без реакції на світло; ціаноз, дихання типу Чейн-Стокса. Смерть може настати протягом кількох годин після розвитку коми.
Початок гемоглобінурійної гарячки раптовий, після тяжкого нападу ознобу і гарячки виникають дуже сильний біль у печінці та імперативний поклик до сечовипускання. Сеча стає темно-коричневою, майже чорною. Нерідко з’являється інтенсивна гемолітична жовтяниця. Смерть може настати внаслідок гострої ниркової недостатності та азотемічної коми.

Діагностика

Ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних: перебування в несприятливій щодо малярії місцевості, типові напади гарячки через однакові інтервали, гемолітична анемія, спленомегалія. Для підтвердження малярії застосовують метод паразитоскопії, що полягає в дослідженні мазків і товстої краплі крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. Якщо в хворого з нападами, що нагадують малярію, при повторному багаторазовому дослідженні крові паразита не знайдено, слід думати про наявність іншої хвороби.
За допомогою мікроскопа у приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку – найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі не завжди можливо, бо для цього необхідно знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами та ін. У мазку крові при 3-денній малярії виявляють збільшення розмірів уражених еритроцитів (рис. 3); при овале-малярії вони мають овальну форму, на розрізі – зубчасті; при 4-денній малярії розміри еритроцитів не змінені (рис. 4), а шизонти стрічкоподібні (у разі 3-денної малярії – амебоподібні). При тропічній малярії в одному еритроциті виявляють кілька дрібних кілець (рис. 5). Полегшує діагностику тропічної малярії виявлення своєрідних гамет, що мають форму півмісяця; проміжні стадії розвитку P. falciparum у периферичній крові з'являються при виникненні малярійної коми. Крім того, для кожного виду плазмодіїв характерна певна зернистість еритроцитів

Рис. 3. Plasmodium vivax (стадія кільця)

Рис. 4. Plasmodium malariae (1 − морула, 2 − лейкоцит).

Рис. 5. Plasmodium falciparum (5 − кільцевидні шизонти в одному еритроциті, 6 − жіночий гаметоцит).

Специфічну діагностику малярії можна здійснити за допомогою серологічних тестів, з яких найчастіше використовують реакцію непрямої імунофлюоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1:20–1:40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання.

Диференційний діагноз

На відміну від малярії грип частіше спостерігається в холодну пору року і реєструється у вигляді спалахів та епідемій. З’являються катаральні явища верхніх дихальних шляхів, але немає типової періодичності нападів, гепатоспленомегалії.
Висипний тиф зв’язаний з педикульозом або є рецидивом перенесеної раніше хвороби, супроводжується розеольозно-петехіальною висипкою, явищами менінгоенцефаліту. Діагноз підтверджується серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.
Поворотний тиф, особливо кліщовий, як і малярія, характеризується повторними нападами лихоманки, однак інтервали між ними різні, апіректичні періоди з часом подовжуються. При мікроскопії крові у темному полі зору виявляють борелії.
Подібні до малярії напади гарячки спостерігаються при сепсисі. Слід мати на увазі наявність гнійних вогнищ інфекції та геморагічного синдрому, нейтрофільний лейкоцитоз, негативні результати паразитоскопії. З крові можна виділити бактерії.
При підозрі на гнійний холангіт необхідно враховувати анамнез, наявність характерних больових точок, результати інструментальних досліджень гепатобіліарної системи (дуоденального зондування, холангіографії, ультразвукового сканування та ін.).
У діагностиці гострого пієлонефриту допомагають дослідження крові (лейкоцитоз) та сечі (велика кількість лейкоцитів, еритроцитів, бактерій).
Важливе значення в діагностиці крупозної пневмонії мають кашель з іржавим харкотинням, біль у грудях, фізикальні та рентгенологічні дослідження легень.
Лептоспіроз відрізняється від малярії епідеміологічними даними (контакт з дикими гризунами та свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції) і наявністю характерної клінічної тріади: ураження печінки, нирок, геморагічний синдром. При лабораторному дослідженні виявляють лептоспіри (спочатку в крові, потім в сечі) або антитіла до них у реакції мікроаглютинації.
Менінгококовий менінгіт може починатись із трясучого ознобу, сильного болю голови, високої гарячки. Вирішальне значення мають виразні менінгеальні ознаки і дані дослідження ліквору (гнійний характер, наявність менінгококів), гіперлейкоцитоз крові.
Якщо напади малярії супроводжуються жовтяницею, необхідна диференціація з вірусними гепатитами. Розпізнати останні допомагають епідеміологічний анамнез (спілкування з хворим або парентеральні маніпуляції), нормальна температура тіла, зміни біохімічних показників крові, що засвідчують паренхіматозний тип жовтяниці, виявлення маркерів вірусних гепатитів за допомогою імуноферментного методу та ПЛР.
Первинну триденну малярію з ремітуючою ініціальною гарячкою та тропічну малярію доводиться диференціювати з черевним тифом і паратифами. Слід враховувати характерні для тифів поступовий або підгострий розвиток хвороби, скарги з перших днів на біль у голові, що не припиняється, і зв'язане з ним безсоння, відносну брадикардію з дикротією пульсу, «тифозний» язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки, на другому тижні – розеольозну висипку на животі, загальмовану реакцію і навіть тифозний статус. Багаторазове вимірювання температури дозволяє визначити її монотонний характер у межах доби. У постановці діагнозу вирішальне значення повинні мати виділення збудника з крові та серологічні дослідження (реакція Відаля, РНГА з черевнотифозним і паратифозними діагностикумами в динаміці).
Наявність при бруцельозі ремітуючої або інтермітуючої гарячки, мерзлякуватість, пітливість, гепатоспленомегалія, подібні зміни крові можуть привести до помилкового діагнозу малярії. Однак при бруцельозі попри високу температуру тіла зберігається відносно задовільний стан хворого, має місце комбіноване ураження опорно-рухового апарату, урогенітальної, нервової та інших систем. З метою уточнення діагнозу використовують специфічні серологічні реакції (Райта, Хаддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірну пробу Бюрне.
Вісцеральний лейшманіоз, на відміну від малярії, має довготривалий перебіг, гарячка неправильного типу, спленомегалія на фоні загального виснаження; у кахектичний період відзначаються асцит, набряки, явища геморагічного діатезу. При індійському кала-азарі на обличчі та інших частинах тіла з'являються лейшманоїди. На місці укусу москіта виникає первинний афект. Вирішальним у діагностиці є дані паразитоскопії крові, а також виявлення лейшманій в пунктаті кісткового мозку та лімфовузлів.

Лікування

Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару. Оскільки напади малярії зв'язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів – хініну, акрихіну, делагілу. Частіше використовують делагіл: у 1-у добу 1 г на прийом і через 6-8 год – ще 0,5 г, в наступні 2 дні – по 0,5 г 1 раз на день. При малярійній комі лікування починають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення 1 мл 50 % розчину хініну дигідрохлориду або 10 мл 5 % розчину делагілу (на добу до 30 мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. За необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із застосуванням кортикостероїдів та протишокових засобів. Навіть при підозрі на малярію у зв'язку зі загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і терміново госпіталізувати його.
Пізні рецидиви малярії обумовлені розвитком тканинних шизонтів. Як гістошизотропні препарати використовують примахін протягом 14 днів, який призначають одночасно з делагілом. Комбінація гемато- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано із заміною їх – хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово.
Присутність гамонтів у крові не зумовлюють жодних порушень стану хворого чи носія, однак за наявності переносника такі особи можуть стати джерелом інфекції для тих, хто їх оточує. Тому гаметоцидні препарати слід застосовувати обов'язково для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Примахін має не тільки гістошизотропну, але й гаметоцидну дію.
Лікування хворих на тропічну малярію складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препаратів застосовують хлоридин, при лікуванні рецидивів він комбінується з хініном чи сульфа-доксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном).

ПРОТОКОЛ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ МАЛЯРІЇ У ДОРОСЛИХ
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

КЛІНІЧНІ:

• інкубаційний період − у plasmodium falciparum (тропічна малярія) 8-16 днів, у plasmodium vivax (триденна малярія) – 10-14 днів, у plasmodium ovale (малярія овалє) – 7-30 днів, у plasmodium malariae (чотириденна малярія) – 25-40 днів;
• при малярії, спричиненій plasmodium vivax та plasmodium ovale за рахунок брадиспорозоїтів тканинний цикл розвитку в організмі людини завершується лише через 8-19 міс, інколи 2 роки;
• початок хвороби гострий;
• інтоксикаційний синдром виражений;
• скарги на біль у м’язах, спині, грудях, животі;
• підвищення температури тіла до 39-41 ºС;
• часто виникає ініціальна гарячка постійного типу тривалістю 3-7 днів, у подальшому формується типовий малярійний пароксизм;
• типові малярійні пароксизми лихоманки проходять 3 стадії: озноб, жар, піт;
• озноб – раптовий, трясучий, шкіра сірого відтінку, губи ціанотичні; турбує головний біль, ломота в попереку, нудота, задишка, тахікардія; температура тіла дещо підвищена, тривалість стадії – 2-3 год;
• жар змінює озноб; температура тіла сягає 40-41˚С, турбує сильний головний біль, спрага, нудота, блювання, інколи марення; шкіра суха, обличчя гіперемоване, очі блищать, тахікардія; триває ця стадія від 3 год до 8 год, а при малярії falciparum − 24 – 36 год;
• піт – надзвичайно рясний, нерідко профузний, температура тіла знижується іноді до субнормальної, пульс сповільнюється, АТ знижується, риси обличчя загострюються;
• збільшення печінки та селезінки;
• інколи жовтяниця;
• буває 10-12 пароксизмів;
• сприйнятливість майже 100%;
• найтяжче хворіють діти віком від 3 міс. до 2 років;
• в Україні відбувається постійне завезення малярії з ендемічних регіонів, зберігається загроза поширення місцевого передавання малярії vivax;
• тяжкість перебігу малярії часто визначається рівнем паразитемії;

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

• паразитологічні методи – дослідження товстої краплі й тонкого мазка крові – виявлення малярійного плазмодія, рівня паразитемії та визначення його типу;
• серологічні методи діагностики (РНІФ, РІФ, РЕМА, ІФА, РНГА) – можуть застосовуватися переважно в неендемічних районах;
• загально-клінічні методи дослідження крові – гіпохромна анемія, пойкілоцитоз, анізоцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія, при нетривалому перебігу захворювання зміни можуть бути незначними або відсутні, при тяжкому перебігові – лейкопенія та лімфоцитоз змінюються на нейтрофільний лейкоцитоз;
• загальний аналіз сечі – поява білка, циліндрів, незначна еритроцитурія, лейкоцитурія;
• сечовина, креатинін, електроліти – можливе підвищення при розвитку тяжких ускладнень з боку нирок;
• білірубін, АлАТ, АсАТ – незначне підвищення рівня білірубіну, частіше за рахунок непрямого, незначне підвищення активності АлАТ, АсАТ;
Схема орієнтовного визначення рівня паразитемії
Визначається при мікроскопії препарату крові „товстої краплі” (окуляр×7, об’єктив ×90)

Рівень паразитемії	Кількість паразитів в 1 мкл крові	Результат огляду 100 полів зору
++++	5000 й більше	У кожному полі зору 10 і більше паразитів
+++	500 – 5000	У кожному полі зору від 1 до 10 паразитів
++	50 – 500	У 100 полях зору від 10 до 100 паразитів
+	5 – 50	У 100 полях зору від 1 до 10 паразитів

ЛІКУВАННЯ

1. Обов’язкова госпіталізація до інфекційного відділення;
2. Дієта – на період гарячки стіл №2 або №5 за Певзнером, після нормалізації температури тіла – стіл №15;
3. Режим – за важкого перебігу та у разі розвитку ускладнень – ліжковий; в інших випадках – палатний;
4. Хворим на малярію застосовують етіотропне лікування, метою якого є:
• припинення гострих нападів хвороби, при цьому призначають лікарські засоби гемошизотропної дії (проти еритроцитарних шизонтів) – делагіл, лікарські засоби ІІ ряду – хінін, мефлохін, фансидар, артемізин та його похідні;
• знешкодження тканинних шизонтів при малярії vivax та ovale (гістошизотропні лікарські засоби): примахін
• знешкодження гаметоцитів (статевих клітин): примахін, лікарські засоби ІІ ряду – мефлохін, фансидар;
5. Для лікування малярії vivax, ovale і чотириденної (malariae) застосовують такі лікарські засоби (хлорохін та його аналоги):
• при поступанні – 1 г , через 6-8 год – 0,5 г хлорохіну (делагілу). На 2- та 3-у доби – по 0,5 г лікарського засобу одноразово; при збереженні гарячки лікування хлорохіном може бути подовжене до 5 дня включно (по 0,5 г щоденно);
• від початку лікування призначають примахін по 0,027 1 раз на день протягом 14 днів або по 0,027 г 2 рази на день протягом 7 днів;
• застосування лище хлорохіну чи мефлохіну не звільняє організм людини від тканинних форм (брадиспорозоїти);
• вагітним примахін не призначають, можливе застосування примахіну через кілька тижнів або місяців, ефективність радикального лікування не зменшується;
6. Для лікування тропічної малярії, з огляду на значне поширення стійких до хлорохіну plasmodium falciparum, хворим з неускладненими формами хвороби призначають:
• перорально хініну дігідрохлорид по 0,5 4 рази на добу в комбінації з доксицикліном по 0,1 2 рази на добу протягом 7 днів;
• можлива заміна доксицикліну кліндаміцином по 0,4 г 3 рази на добу
• альтернативою є мефлохін по 15 мг/кг маси тіла основи лікарського засобу одноразово; можливий поділ цієї дози на два прийоми з інтервалом 8-24 год;
• з метою гаметоцидної дії призначають примахін по 0,027 7 протягом 3 днів або піриметамін 50 мг одноразово;
• лікарські засоби ІІ ряду: у випадку хінін стійкого збудника тропічної малярії показано застосування артемізину, високоефективною є комбінація артемізину по 10 мг/кг на добу протягом 3 днів з мефлохіном 25 мг/кг маси тіла одноразово на 2-й день лікування; аналогічні результати дає артесунат або артеметр по 4 мг/кг на добу протягом 3 днів та по 10 мг/кг мефлохіну щоденно на 2-й і 3-й дні лікування.
7. Для лікування тропічної малярії хворим з тяжким перебігом та/або ускладненими формами хвороби призначають:
• довенно крапельно на 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9 % розчину натрію хлориду хініну гідрохлорид по10 мг/кг маси тіла на одне введення повільно крапельно (20 крапель/хв.) тричі на добу (кожні 8 год);
• одночасно призначається доксициклін або кліндаміцин у вказаних вище дозах;
• альтернативою хініну та у випадках стійкості збудника до хініну – довенне застосування похідних артемізину;
• після покращення стану хворого можливе переведення його на пероральне застосування протималярійних засобів;
• у всіх випадках тривалість лікування залежить від рівня паразитемії; при тяжкому перебігові може тривати до 10 діб;
8. Дезінтоксикаційна терапія проводиться переважно кристалоїдними розчинами з додаванням сорбалакту, реосорбілатку, ксілату;.
9. Лікування чотириденної малярії (малярія, що спричинена plasmodium malariae) :
• хлорохін при поступанні – 1 г , через 6-8 год – 0,5 г хлохіну (делагілу); на 2 – 5 дні – по 0,5 г лікарського засобу одноразово.
10. Лікування триденної малярії, спричиненої plasmodium ovale :
• при поступанні – 1 г , через 6-8 год – 0,5 г хлохіну (делагілу). На 2 та 3 добу – по 0,5 г лікарського засобу одноразово; при збереженні гарячки лікування хлорохіном може бути подовжене до 5 дня включно (по 0,5 г щоденно);
• від початку лікування призначають примахін по 0,027 1 раз на день протягом 14 днів або по 0,027 г 2 рази на день протягом 7 днів.

УСКЛАДНЕННЯ (лікування згідно відповідних протоколів):

• малярійна кома
• малярійний алгід (інфекційно-токсичний шок)
• гострий внутрішньосудинний гемоліз
• гостра ниркова недостатність
• набряк легенів
• малярійний гепатит
• анемія
• нефрозо-нефрит
• розрив селезінки
• синдром тропічної спленомегалії („хвороба великої селезінки”)

Виписування реконвалесцентів зі стаціонару допускається не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодіїв.

Диспансеризація

Оскільки джерелом малярійного плазмодія є хворий і гаметоносій, їх потрібно своєчасно виявити, ізолювати та лікувати. З цією метою лікар КІЗу, дільничні та сімейні лікарі здійснюють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 2 роки і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожен квартал, а для тих, хто перехворів на малярію, – щомісяця в сезон можливої передачі збудника, тобто з травня по жовтень), а також профілактичний та протирецидивний курси лікування.
Крім того, обстеженню на малярію підлягають
• всі хворі, що мають тривалу гарячку (з температурою тіла 37,5 °С й вище протягом 5 днів і довше);
• особи з гарячковим станом, які хворіли на малярію протягом останніх двох років;
• всі хворі з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення незалежно від первинного діагнозу;
• при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології; у випадку підвищення температури тіла в найближчі 3 міс. після переливання крові;
• у сільській місцевості з дуже високою можливістю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання.
Особа, яка прибула з місцевості, неблагополучної щодо малярії, одержує профілактичне лікування, незалежно від того, хворіла вона на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожен прийом засвідчується підписом медичного працівника, який здійснює нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,027 г у день протягом 2 тиж.
На територіях із середньою і високою можливістю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім'ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку у сільській місцевості – подвірні обходи та лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії.
Здійснюючи диспансеризацію реконвалесцентів, треба мати на увазі можливі несприятливі наслідки і ускладнення: 1) вторинну гіпохромну анемію, яка може бути обумовлена не лише тривалим гострим періодом хвороби, але й незбалансованим харчуванням хворого, супутніми та інтеркурентними інфекціями й інвазіями; 2) прогресуючу форму нефриту з розвитком ниркової недостатності, як правило, при 4-денній малярії; 3) ранні та пізні рецидиви; 4) паразитоносійство, яке тривалий час може не мати клінічних проявів або маніфестуватись рецидивами. У разі рецидиву хворого лікують в умовах стаціонару.
З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію.

Профілактика та заходи в осередку

Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави, активне виявлення та обов'язкову реєстрацію хворих і паразитоносіїв та їх лікування в приміщеннях, що не доступні для комарів.
Важливого значення надають боротьбі з переносником: меліоративні роботи, обробка місць виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використання біологічних методів. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, сітки на вікнах, накомарники. Деяке значення має зоопрофілактика – розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і анофелогенною ділянкою. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з місцевості, де розповсюджена малярія.
Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (хлорохін, резохін) (0,5 г), хлоридин (0,025 г) або фансидар (1 таблетку) чи мефлохін (ларіам) у дозі 250 мг (1 табл.) раз на тиждень, прогуаніл (намодрин) у дозі 3 мг/кг маси або доксициклін 1,5 мг/кг щоденно, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості.
Протиепідемічні заходи. Хворих на малярію лікують у стаціонарах або вдома. Лікування продовжують доти, доки не припинить виділятися з периферичної крові збудник. Виписують зі стаціонару не раніше, як через 2-3 доби після очищення крові від плазмодіїв. За перехворілими встановлюють диспансерний нагляд протягом до 2 років. У осередку малярії проводять ретельну дезінсекцію. Обстежують усіх, хто спілкувався з хворим. Під час епідеміологічного обстеження визначають можливі місця інфікування: випадок місцевий або завезений; випадок вторинний від завезеного, рецидивний, щеплений. Епідеміологічне благополуччя кожної країни стосовно малярії грунтується на своєчасному і повному виявленні та лікуванні хворих і паразито¬носіїв у комплексі з проведенням протикомарних заходів. В умовах України обстеженню на наявність малярійних плазмодіїв підлягають її громадяни, а також іноземці, які прибули на тривалий час з країн, що неблагополучні стосовно малярії. Обов'язково на малярію повинні обстежуватися хворі з високою температурою тіла, що триває понад 5 діб і етіологія її не встановлена, та особи з клінічними ознаками малярії (гепатоспленомегалія, анемія), а також хворі, у яких періодично підвищується темпера¬тура тіла з невідомих причин, особи, що мають в анамнезі захво-рювання на малярію протягом останніх 3 років, у разі підвищення температури тіла, реципієнти крові, якщо у них підвищилася температура тіла без видимої причини через 3 місяці після перели¬вання крові. В ендемічних щодо малярії регіонах для виявлення хворих на малярію проводять подвірні обходи 1-2 рази на тиждень. У разі підозри на малярію беруть кров для дослідження. Хворим та паразитоносіям призначають специфічне лікування хіміопрепаратами. Особливого значення надають такому симптому, як збільшення селезінки − він часто свідчить про інфікованість плазмодіями малярії. За так званим селезінковим індексом можна судити про напруженість осередків малярії. Селезінковий індекс вираховують за допомогою визначення відсотка осіб зі збільшеною селезінкою від числа обстежених. Якщо він становить до 10 %, то така місцевість вважається гіпоендемічною, до 50 % − мезоендемічною, до 75 % − гіперендемічною. Визначають ще й паразитарний індекс − відсоток осіб від числа обстежених, у яких у товстій краплі виявлено малярійні плазмодії. Ендемічний індекс вираховують на підставі визначення відсотка осіб, у крові яких містяться паразити, а також осіб зі збільшеною селезінкою або двома цими ознаками.
Розрив механізму передачі, тобто боротьба з комарами, має не менше значення для запобігання малярії, ніж виявлення хворих на малярію або паразитоносіїв. Боротьбу з імаго (статевозрілий малярійний комар) залежно від епідситуації проводять шляхом суцільної або бар'єрної обробки. Суцільну обробку інсектицидами проводять в активних осередках малярії з метою зниження популяції комара Анофелес і зменшення ризику їх нападу на людину. Обробляють усі будівлі − житлові, підсобні, тваринницькі (як всередині, так і зовні). Не можна проводити обробку тільки підсобних та тваринницьких будівель, пропускаючи житлові приміщення. У цьому разі збільшиться контакт комарів з людиною і підвищиться ризик захворіти на ма¬лярію. Бар'єрну дезінсекцію здійснюють у районах, що по¬тенційно небезпечні стосовно малярії. Для захисту від комарів обробляють околиці населених пунктів. За наявності в населеному пункті анофелогенних водоймищ треба також провести протиличинкові заходи у місцях, де комарі розмножуються. Обробку водойм розпочинають з появою в них личинок і продовжують за фено- і епідпоказаннями. Для знищення малярійних комарів користуються інсектицидами, а також біологічними методами.
Якщо не має змоги запобігти виведенню комарів, треба вжити заходів, аби вони не залітали в житла і захистити людей від укусів. З такою метою в сільській місцевості ставлять зообар’єри, тобто на шляху польоту комарів від водойми до населеного пункту будують приміщення для худоби, яке відволікає комарів від людини як джерела харчування. Треба також подбати про механічний захист від комарів (сітки на вікнах, запони над ліжками для захисту під час сну, застосування репелентів).
Для боротьби з комарами проводять гідромеліоративні роботи, висушуючи анофелогенні водоймища, якщо вони не мають господарського значення, а також очищають корисні водоймища.
Специфічна профілактика. Вакцинація проти малярії у наш час не застосовується. Протималярійні вакцини перебувають на стадії розробки. У регіонах, що неблагополучні стосовно малярії, застосовують з цією метою особам, які були в уражені малярією місцевості, протягом усього періоду передачі малярії і 6 тижнів після нього протималярійні препарати. Найчастіше це хлорохін (делагіл), плаквеніл, бігумаль.
Епідеміологічний нагляд. Система епідеміологічного нагляду на території, де малярія практично ліквідована, у тому числі й в Україні, складається з низки заходів, до яких насамперед належать своєчасне виявлення заражених осіб, які прибули з країн, що неблагополучні стосовно малярії, запобігання зараженню від них інших осіб, а також ентомологічні спостереження і боротьба з переносниками збудників хвороби. Заходами проти комарів передбачено: фенологічні спостереження за динамікою розмноження комарів роду Анофелес; облік комарів на контрольних днівках; спостереження за місцями виведення комарів; запобігання утворенню анофелогенних водойм; боротьба з личинками комара та дорослими комахами. В ендемічних регіонах для оцінки інтенсивності захворюваності населення на малярію визначають паразитарний, селезінковий та ендемічний індекси. Аналіз даних епідеміологічного нагляду дає можливість прогно¬зувати тенденцію розвитку епідемічного процесу щодо малярії в кожному конкретному регіоні. Про кожний випадок малярії або паразитоносійства надсилають термінове повідомлення на СЕС і проводять епідеміологічне обстеження осередку з урахуванням умов зараження, ентомологічної та епідеміологічної ситуацій.
Враховуючи соціальну значущість малярії, складну ситуацію з цієї інфекції в світі, в країнах ближнього зарубіжжя, інтенсивний завіз триденної малярії в Україну, тяжкий клінічний перебіг хвороби, появу віддалених рецидивів малярії, наявність паразитоносіїв, недостатню забезпеченість країни протималярійними препаратами та інсектицидами, з метою недопущення поновлення епідемічного процесу в Україні необхідним є постійне виконання комплексу заходів, до яких належать:
- здійснення моніторингу за малярією з метою своєчасного виявлення та лікування хворих, паразитоносіїв малярії та динамічного системного моніторингу за переносниками інфекції,
- створення та поновлення повного запасу ліків для лікування та хіміопрофілактики малярії, в тому числі препаратостійких форм.
- здійснення запобіжного та поточного санітарно-епідеміологічного нагляду за будівництвом та експлуатацією гідротехнічих споруд,
- розробка, виробництво і впровадження в практику нових поколінь екологічно нешкідливих інсектицидів,
- проведення санітарно-просвітньої роботи серед населення з профілактики малярії, в першу чергу серед осіб, які від’їжджають у тропіки та інші маляріогенні зони, з метою проведення якісної хіміопрофілактики під час перебування за кордоном та після повернення в Україну.

Бруцельоз

Збудники бруцельозу

Бруцельоз - інфекційно-алергічна хв., схильна до хронічного перебігу, з тривалою гарячкою, ураженням опорно-рухової, нервової, серцевосудинної та сечостатевої систем організму. Збудниками його є 6 видів бактерій із роду Brucella - B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis, B. canis. У людини бруцельоз викликають перші три види, B. neotomae - в лісних щурів, B. ovis - у овець, B. canis - у собак.
Морфологія і фізіологія. Бруцели - дрібні Гр(-) кокобактерії довжиною 0,6-1,5 мкм і шириною 0,5-0,7 мкм. Вони не мають джгутиків, не утворюють спор, в організмі можуть мати ніжну капсулу. У мазках розташовуються поодинці, парами або невеликими скупченнями. Усі види бруцел морфологічно подібні.
Бруцели належать до облігатних аеробів. B. abortus у перших генераціях потребує в атмосфері над середов.м 5-10 % СО2. До живильних середовищ вибагливі, краще всього ростуть на печінковому бульйоні й агарі, сироваткових середов., сироватко-декстрозному агарі. При посіві матеріалу від хворого бруцели розмножуються дуже повільно. Перші ознаки росту з’являються ч/з 2-3 тижні. У наступних пересівах ріст виявляється ч/з 2-3 дні. На рідких середов. виникає каламуть і слизовий осад з перламутровим відтінком. Одним із ефективних методів розмноження бруцел є культивування їх у жирових (незапліднених) яйцях або у 12-денних курячих ембріонах.
Біохімічна активність бруцел незначна, вони не ферментують вуглеводів, не згортають молока, не розріджують желатин. Диференціацію різних видів бруцел проводять у реакції аглютинації зі специфічними сироватками, за утворенням сірководню, ростом на середов. із бактеріостатичними барвниками (фуксин, тіонін).
Бруцели не виділяють екзотоксину, містять ендотоксин, який має високу алергенну активність, що використовують для постановки алергічної проби. Виділяють гіалуронідазу, завдяки чому мають значні інвазивні властивості.

Антигенна структура. Бруцели містять поверхнево розташовані Vі-антиген і два видоспецифічні А- й М-антигени, кількісне співвідношення яких у різних видів неоднакове. У B. melitensis домінує М-, а в В. suis - А-антиген. Більш глибоко знаходиться О-антиген.
Екологія. Різні види бруцел циркулюють серед певних видів тварин, викликаючи в них захв.. У природних умовах B. melitensis спричиняє бруцельоз у кіз і овець, B. abortus - у корів, B. suis - у свиней. Від хворих тварин заражаються й люди. Із лабораторних тварин до бруцел чутливі гвінейські свинки, миші й кролики. Бруцели досить стійкі й життєздатні в зовнішньому середов.. У воді вони зберігаються 80 днів, у молоці, маслі, бринзі - 60-120 днів, у грунті, сечі, шерсті й випорожненнях тварин - 3-4 місяці. До дії високої t вони дуже чутливі, при кип’ятінні гинуть миттєво. Усі дезинфікуючі р-ни викликають їх загибель протягом декількох хвилин.
Захв. людини. Інкубаційний період триває від 7 до 30 днів і >. Хв. має виражений професійний характер: частіше виникає у ветеринарів, зоотехніків, працівників тваринних ферм і м’ясокомбінатів. Джерелом інф для людей є хвора дрібна та велика рогата худоба, свині, рідше олені. Найбільш патогенною для людини є B. melitensis. Захв. частіше виникають у зимово-весняний період під час масових отелень та окотів.
Зараж. людини може здійснюватися аліментарним, контактним і пиловим шляхом. Бруцели проникають ч/з навіть неушкоджену шкіру й слизові оболонки. Завдяки сильним інвазивним властивостям вони швидко потрапляють у клітини лімфоїдно-макрофагальної системи. Із током лімфи проникають у кров. А з крові - в селезінку, кістковий мозок, лімфатичні вузли, де можуть довго зберігатися. Захв. супроводжується тривалою гарячкою, пітливістю, болем у м’язах і суглобах, збільш. лімфатичних вузлів, печінки й селезінки. Поступово хв. може перейти у хронічну форму. З перших днів виникає алергізація організму, яка зберігається дуже довго.
Імунітет. Після перенесеної хв. виникає певний рівень несприйнятливості, зумовлений збільш. активності Т-лімфоцитів, фагоцитарної реакції й р-тком гіперчутливості сповільненого типу. < значення має утворення антитіл.
Лабор. діагностика. Бруцельоз - особливо небезпечна хв. й мікробіологічні дослідження (крім серологічних реакцій) проводяться в спеціальних режимних лабораторіях. Для виділення збудника у хворих забирають кров, сечу, ліквор, кістковий мозок, синовіальну рідину та сіють на печінковий або гліцериновий бульйон з антифаговою сироваткою. Один посів інкубують при звичайних умовах, другий - в атмосфері 10 % діоксиду вуглецю. Вирощування триває до місяця й >. У зв’язку з цим, бактеріологічний метод застосовують нечасто. Кращий і швидший результат отримують при введені матеріалу в жовток свіжого яйця або курячого ембріону. Біологічну пробу роблять на гвінейських свинках або білих мишах у тих же лабораторіях.
Значно частіше використовують серологічний та алергічний методи діагностики. Найпоширенішою є розгорнута реакція Райта і мікроаглютинації Хаддльсона. Вони стають позитивними з 10-12 дня початку хв.. Діагностичний титр реакції Райта 1:200 і вище. Ще чутливішою є РІФ і РНГА. Важливе практичне значення має високоспецифічна алергічна проба Бюрне - внутрішньошкірне введення бруцеліну. Потрібно враховувати, що вона буде позитивною в щеплених бруцельозною вакциною та перехворілих.
Профілактика. складається з комплексу ветеринарних і медико-санітарних заходів з охорони тваринницьких господарств від заносу бруцельозу, виявлення і забою хворих тварин, дезинфекції приміщень. Молоко від хворих тварин кип’ятять, бринзу, масло і тверді сири реалізують у торговій мережі після 2-3 місяців витримування.
При наявності бруцельозу козячо-овечого типу обов’язково проводять вакцинацію людей групи ризику бруцельозною вакциною, яка створює імунітет на 1-2 роки. При позитивній пробі Бюрне вакцинацію не проводять.
Для лік. в гарячковому періоді використовують АБ тетрациклінового ряду або аміноглікозиди, рідше рифампіцин, бісептол. Основним методом лік. хворих на хрон. бруцельоз є вакцинотерапія вбитою бруцельозною вакциною.

БРУЦЕЛЬОЗ ( BRUCELLOSIS )

Бруцельоз - гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, яка має схильність до хронічного перебігу і супроводжується ураженням лімфоїдно-макрофагальної, опорно-рухової, нервової, серцево-судинної та урогенітальної систем. Збудник належить до роду і сімейства Brucellaсеае.

Епідеміологія.

Джерелом інфекції найчастіше є вівці та кози (Вг. melitensis ), велика рогата худоба (Вг. abortus ), рідше - свині (Вг. suis ), дуже рідко - коні, верблюди, собаки, коти. Терміни носійства бруцел у дрібної та великої рогатої худоби коливаються від кількох тижнів до 5 років і більше.
Збудник передається людині аліментарним і контактним шляхами, частіше під час догляду за тваринами при окоті та отеленні. Основними чинниками передачі інфекції є сире молоко, бринза, кумис, шерсть, шкіра хворих тварин і бактеріоносіїв.

Хвороба має виражений професійний характер: частіше хворіють тваринники, робітники м'ясокомбінатів і різниць, підприємств, що зайняті переробкою тваринницької сировини. Сприйнятливість людей висока. Максимальна захворюваність припадає на другу половину зими і весну. Останнім часом в Україні бруцельоз виявляють дуже рідко.

Клініка

Інкубаційний період складає 1-4 тиж. Розрізняють субклінічні, клінічно виражені (гостру, підгостру, хронічну і повторну) і резидуальні форми хвороби,
Гострий бруцельоз триває до 3 міс, підгострий - від 3 до 6 міс, хронічний - понад півроку.
Гостра форма починається раптово з підвищення температури тіла до 39-40 °С, рідше-поступово. Хворі скаржаться на нездужання, головний біль, втрату апетиту, дратівливість, безсоння. Далі приєднуються легкий біль у попереку, м'язах і суглобах, мерзлякуватість. У розпалі хвороби гарячка частіше ремітуючого або неправильного типу, рідше - субфебрильна. Особливістю гарячкової реакції є те, що хворі довший час зберігають задовільний стан і працездатність. Підвищенню температури передує озноб; на зміну відчуттю жару приходить заливний піт.
У перші дні хвороби лице гіперемійоване, очі блищать. Згодом шкіра стає блідою, може з'явитися геморагічна висипка, рідше - уртикарна, еритематозна, папульозна, скарлатиноподібна. Часто виявляється полімікроаденіт. Пульс прискорений, тони серця ослаблені, на верхівці - функціональний систолічний шум. Язик з нальотом. У 2/3 хворих різко збільшена печінка, однак біохімічні показники її функціонального стану, як правило, залишаються в нормі. У більшості хворих збільшена селезінка. Відносно часто виникають орхіти, епідидиміти, аднексити, ендометрити, порушення менструального циклу.
Перебіг підгострого бруцельозу характеризується хвилеподібною гарячкою, ознобом і пітливістю, але вони виражені слабше, ніж при гострій формі. У патологічний процес втягуються різні групи лімфатичних вузлів. У більшості хворих визначається гепатомегалія, селезінка збільшується рідше. Часто виникають міозити, фіброзити, целюліти, бурсити, тендовагініти, періостити, сакроілеїти, артрити, спондиліти. Вони супроводжуються вираженим болем, що зв'язаний з метеорологічними умовами. Кожен третій хворий скаржиться на біль у попереково-крижовій ділянці і по ходу сідничного нерва, визначається симптом Ласега. Досить часто виникають запальні зміни сечостатевої системи, а також менінгіт, арахноїдит, енцефаломієліт, радикулоневрит.
Хронічний бруцельоз характеризується рецидивуючим перебігом з різноманітною і лабільною симптоматикою. У клінічній картині домінують полівогнищеві ураження опорно-рухового апарату, нервової, сечостатевої систем, вісцеральних органів. Залежно від їх функціонального стану розрізняють стадії компенсації, субкомпенсації і декомпенсації.
У 2/3 хворих спостерігаються міалгії та артралгії, дещо рідше - артрити і синовіти з нестерпним болем, гіперемією, припуханням і обмеженою рухомістю уражених суглобів. При повторних атаках розвиваються артрози, спондилоартрози, анкілози. На рентгенограмі виявляють ознаки деструкції кісток і хрящів. Зменшення рухів у суглобах обумовлює розвиток атрофії м'язів. Спондилоартрити та остеохондрози частіше локалізуються у поперековому і крижовому відділах хребта. В підшкірній клітковині, міжм'язових волокнах і фасціях довкола суглобів виникають численні целюліти і фіброзити у вигляді болючих щільних вузликів. Захворювання може супроводжуватись гарячковою реакцією, часто виявляється лімфаденопатія. Зміни внутрішніх органів такі самі, як при підгострому бруцельозі. Майже у всіх хворих можна виявити астеновегетативні зміни. Можливі депресії, психомоторні і сенсорні розлади, зорові та слухові галюцинації.
У багатьох реконвалесцентів тривалий час зберігаються залишкові явища (резидуальний бруцельоз). Вони частіше мають функціональний характер і зводяться до скарг на біль і ломоту в кінцівках, попереково-крижовій ділянці, м'язах, що збільшуються при рухах, переохолодженні, на переміну погоди, у зв'язку з інтеркурентною інфекцією. Можуть зберігатися деформація і контрактура великих суглобів, зміни в хребті, фіброзити, гепато- і спленомегалія.
Повторний бруцельоз (реінфекція) може виникнути через рік і більше після одужання. Зберігаючи основні клінічні риси первинного захворювання, він має деякі особливості: починається з локальних змін, період розпалу виражений слабше, температура субфебрильна, зміни опорно-рухового апарату, внутрішніх органів і нервової системи помірні.

Діагностика

Діагностика ґрунтується на епідеміологічних даних (робота з тваринами, реєстрація у них бруцельозу, вживання інфікованих продуктів) і таких характерних ознаках, як гарячка, озноб, заливний піт, гепатолієнальний синдром, мікрополіаденіт, летючий біль у суглобах і м'язах, фіброзити, целюліти, синовіти. В аналізі крові: гіпохромна анемія, лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, анеозинофілія і збільшення ШОЕ.
Для виділення бруцел забирають кров, сечу, синовіальну рідину, кістковий мозок. Посіви вирощують на спеціальних поживних середовищах протягом 30-35 діб. При гострому і підгострому бруцельозі виділити збудника з крові вдається в 60-70 % випадків. Біологічну пробу роблять на білих мишах або гвінейських свинках. Із серологічних реакцій найчастіше використовують реакції аглютинації Райта та Хаддлсона, які позитивні з 2-го тижня захворювання. Діагностичний титр реакції Райта 1 : 200, Хаддлсона- 1 : 100 і більше, зберігається півроку. Але чутливішою є РНГА, що дозволяє віддиференціювати бруцельоз від вакцинального процесу. Важливе практичне значення має алергічна проба Бюрне. З цією метою в ділянку передпліччя внутрішньошкірно вводять бруцелін і через 24 год вимірюють величину набряку, що утворився: при діаметрі набряку до 1 см пробу вважають сумнівною, від 1 до 3 см - слабопозитивною, від 3 до 6 см - позитивною, понад 6 см - різко позитивною. Будучи високоспецифічною, проба Бюрне стає позитивною через місяць від початку хвороби і залишається такою багато років. Треба враховувати, що вона дає позитивний результат у вакцинованих.

Диференціальний діагноз

У початковий період бруцельозу часто підозрюють наявність грипу або інших ГРВІ. Однак при цих хворобах гарячка супроводжується значною інтоксикацією, яка особливо виражена у випадку грипу, і катаральними змінами верхніх дихальних шляхів, що не характерно для бруцельозу. Діагноз ГРВІ підтверджується вірусологічними і серологічними дослідженнями.
Черевний тиф також супроводжується тривалою гарячкою, гепатоспленомегалією, інтоксикацією, лейкопенією, лімфоцитозом. Але при ньому виникають тифоїдний стан, розеольозна висипка, зміни в кишках, чого не буває при бруцельозі. На 1-му тижні і пізніше з крові виділяють черевнотифозні бактерії.
На гострий і підгострий бруцельоз подібні гарячка Ку, інфекційний мононуклеоз, лептоспіроз, малярія, лімфогрануломатоз, сепсис. їх диференціальна діагностика потребує спеціальних лабораторних досліджень. Хронічний бруцельоз необхідно розмежувати з інфекційним (ревматоїдним) і ревматичним поліартритом, кістково-суглобовим туберкульозом.

Лікування

Лікування хворих на бруцельоз поетапне - стаціонар, курорт, поліклініка. У гострий період застосовують антибіотики, головним чином тетрациклінової групи або аміноглікозиди зі стрептоміцином, рідше левоміцетин і стрептоміцин, рифампіцин, з сульфаніламідів - бактрим у середніх терапевтичних дозах. Антибіотиками лікують протягом усього гарячкового періоду і наступних 10-12 днів при нормальній температурі. Враховуючи внутрішньоклітинне розташування бруцел і вірогідність рецидиву, через 7-10 днів проводять повторний курс антибіотикотерапії іншим препаратом.
Основним методом лікування хворих на хронічний бруцельоз є вакцинотерапія, яку здійснюють за схемою в умовах стаціонару. Антибактеріальну терапію проводять лише у випадку загострення або рецидиву. Широке застосування знайшли діатермія, солюкс, УВЧ, парафінові аплікації, електрофорез лікарських речовин. Лікувальна фізкультура призначається з урахуванням ступеня активності інфекційного процесу і ураження суглобів. Крім ранкової гігієнічної гімнастики і дозованої ходьби показані трудотерапія, лікувальна гімнастика, механотерапія.
При хронічному компенсованому та субкомпенсованому бруцельозі, залишкових явищах хвороби через 3 міс після стійкої нормалізації показане курортне лікування з використанням сірководневих і радонових ванн, грязей (Одеський лиман).
Реконвалесценти після гострого або підгострого бруцельозу підлягають диспансерному спостереженню неменше ніж 3 роки. На 1-му році їх обстежують через 1, 2, 3, 6, 9 і 12 міс, а в наступні 2 роки - щоквартально. Протягом 1-го року під час кожного обстеження проводять протирецидивне лікування тетрацикліном (по 0,3 г 4 рази на день протягом 2 тиж) у комбінації з патогенетичними засобами. На 2-му і 3-му роках таке ж протирецидивне лікування здійснюють рідше - лише весною і восени. Хворих на хронічний бруцельоз обстежують щоквартально.

Профілактика та заходи в осередку

Профілактика та заходи в осередку полягають у проведенні комплексу ветеринарно-господарських і санітарно-медичних заходів. Важливого значення надають охороні тваринницьких господарств від бруцельозу, виявленню й оздоровленню (або забою) хворих тварин, дезінфекції приміщень і території, імунізації стада.
Молоко від хворих тварин кип'ятять, бринзу можна вживати після 2 міс витримування, м'ясо варять протягом 3 год. Шкіра підлягає тримісячному засолу. З метою індивідуального захисту працівники тваринництва та особи, які займаються переробкою сировини і продуктів, користуються спецодягом, гумовими рукавицями, після роботи дезінфікують руки.
У районах, де було зареєстровано бруцельоз козячо-овечого типу, роблять імунізацію людям, яким загрожує зараження. Для цього використовують живу бруцельозну вакцину. Дорослих імунізують, починаючи з 18 років. Ревакцинацію роблять через 1 рік. Працівникам овечих ферм і м'ясокомбінатів доцільно робити щеплення за 1-2 міс до початку окоту і масового забою худоби.