Фармакотерапія

  1*
Основним  завданням  фармакотерапії  є засвоєння  майбутніми  лікарями  принципів лікування захворювань , формування знань  і умінь при  наданні допомоги хворим застосовуючи  ефективну і безпечну  фармакотерапію з врахуванням  побічних ефектів , викликаних  лікарськими засобами . Сучасному  лікарю необхідно вміти вибирати оптимальні лікарські засоби,  призначати час застосування і дозу ліків   з врахуванням  індивідуальних  особливостей організму , проводити сумісності лікарських засобів, попередити  можливу  взаємодію лікарських  засобів з продуктами  харчування, прогнозувати  і виявляти  на ранніх  стадіях  побічні дії  і ефекти  ліків, корегувати  призначену фармакотерапію з особливостями захворювань.

Основні завдання фармакотерапії:

-         вибір лікарських препаратів для індивідуального лікування конкретного хворого;

-         визначення раціональних лікарських форм і частоти їх застосування;

-         вибір найбільш оптимальних шляхів введення призначених лікарських препаратів;

-         моніторне спостереження за дією лікарських препаратів на організм хворого;

-         попередження і усунення побічних ефектів і небажаних наслідків взаємодії лікарських засобів;

-         дослідження ефективності і безпечності застосуваня лікарських препаратів.


2*
Проблема безпеки  лікарських засобів (ЛЗ) стає дедалі актуальнішою у всьому світі. Насамперед це пов’язано з широким застосуванням великої кількості ЛЗ із високою біологічною активністю, що може супроводжуватися виникненням побічних реакцій (ПР), різних за проявами та ступенем тяжкості. Наприкінці 90-х років минулого століття ВООЗ визначила основні вимоги, яким повинні відповідати ЛЗ (рис. 1). Якщо раніше з-поміж усіх вимог особливо важливе значення відводилося ефективності, то зараз – безпеці.
Історія виникнення зазначених вимог щодо безпеки ЛЗ пов’язана з трагедією 1961 р., коли внаслідок широкого застосування вагітними заспокійливого ЛЗ талідоміду у різних країнах світу почали народжуватися діти із серйозними вадами розвитку кінцівок.
Сьогодні основними шляхами вирішення проблеми попередження ускладнень є виробництво і постачання на фармацевтичний ринок нових, більш якісних, ефективних та безпечних ЛЗ, або, як уважають експерти ВООЗ, розвиток системи здійснення більш оптимального контролю за їх застосуванням. Останній підхід отримав назву фармакологічного нагляду. Фармаконагляд являє собою наукову галузь і практичну діяльність, пов’язані з виявленням, оцінкою, розумінням та профілактикою несприятливих негативних наслідків або будь-якої іншої проблеми, що має відношення до ЛЗ (ВООЗ, 2004).
Протягом останніх 40 років зацікавленість міжнародних організацій, національних служб охорони здоров’я, громадськості питаннями безпеки медичного застосування ліків суттєво зросла. Ці питання все більше стали підпадати під різні регуляторні впливи.
У колишньому СРСР і до 1996 р. в Україні системи фармакологічного нагляду не існувало, а проблема безпеки медичного застосування ЛЗ отримала свій розвиток порівняно недавно – коли наша держава приєдналася до різних міжнародних угод та розпочала проведення державної політики у сфері ліків. Зазначимо, що з огляду на використання в Україні близько 16 000 зареєстрованих ЛЗ (порівняно з 1991 р. ця кількість зросла майже у 7 разів), споживання 0,03% обсягу всього світового ринку ЛЗ, важливість проблеми контролю за безпекою їх застосування, створення сучасної системи фармаконагляду є одним з актуальних завдань системи охорони здоров’я. Слід зауважити, що 55% ЛЗ, які продаються в аптеках України, є рецептурними, 45% – безрецептурними.
Зі здобуттям незалежності в Україні розпочалося формування правового поля у сфері обігу ЛЗ. У квітні 1996 р. набув чинності Закон України «Про лікарські засоби», відповідно до якого:
• у 1996 р. було створено Центр побічної дії ЛЗ у складі Фармакологічного комітету МОЗ України;
• у 1999 р. – Відділ фармакологічного нагляду у складі Державного фармакологічного центру (ДФЦ) МОЗ України;
• у 2002 р. Україна стала 68-м членом міжнародної програми ВООЗ з моніторингу побічних дій (ПД) ЛЗ.
Створені умови дозволили сформулювати основні вимоги щодо безпеки застосування ЛЗ (рис. 2).
Сьогодні здійснення фармаконагляду в нашій країні ґрунтується на Законі України «Про лікарські засоби» (1996), відповідних наказах МОЗ України (правова і адміністративна база) та з урахуванням нормативно-правових актів Європейського Союзу – директиви 2001/83ЕС Європейського Парламенту та Ради ЄС від 06.11.2001 р. «Про звід законів Співтовариства стосовно лікарських препаратів для людини».
Згідно з чинним законодавством та відповідними наказами МОЗ України, затвердженими Міністерством юстиції України, у нашій державі було впроваджено організаційну вертикаль контролю за безпекою ЛЗ та визначено джерела надходження інформації про ПР (рис. 3).
Всі напрямки збору інформації мають свою специфіку і відповідають рекомендаціям ВООЗ (М.Н.Г. Дюкс, 1995), завдяки зусиллям якої сформувалась і продовжує розвиватися система обміну інформацією про несприятливі ПР ЛЗ.
ВООЗ розроблено спеціальні методи спостереження та підходи до об’єктивного виявлення ПР/ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні:
1. Епізодичні випадкові повідомлення.
2. Добровільні організовані повідомлення (в Україні – карта спонтанних повідомлень).
3. Інші системи організації спостережень на етапах широкого медичного застосування ЛЗ:
• реєстрація певних ПД ЛЗ;
• проспективні дослідження (дослідження у групах пацієнтів);
• ретроспективні дослідження (вивчення виявлених випадків);
• популяційна статистика;
• узагальнення інформації, отриманої з усіх джерел реєстрації ПД ЛЗ.
Методи отримання повідомлень про ПР ЛЗ класифікуються таким чином (М.Н.Г. Дюкс, 1995):
1. Спонтанні повідомлення дають можливість залучати населення до здійснення контролю за ПД всіх ЛЗ, дозволених для медичного застосування у країні; строки вивчення ПД не обмежені; існує можливість розподілу пацієнтів за відповідними групами; істотно не порушується перебіг подій; незначні витрати на дослідження.
Слід зазначити, що спонтанні повідомлення від лікарів – це лише десята частина реальної кількості випадків ПР ЛЗ при їх медичному застосуванні (WHO, 2004). У США кількість повідомлень, що надходять до регуляторних органів від виробників ЛЗ, становлять 98,3% від усіх повідомлень про ПР ЛЗ. В Україні спонтанні повідомлення про ПР ЛЗ подають лише 6,8% лікарів.
2. Активний моніторинг стаціонарів – збір демографічних, соціальних та медичних даних про всіх пацієнтів, що знаходяться у стаціонарах.
3. Рецептурний моніторинг базується на систематичному зборі та аналізі рецептів, що виписуються на новий ЛЗ; під час цього встановлюється контакт із лікарем, який особисто повідомляє про дію препаратів.
4. Вивчення у групах передбачає визначення групи хворих, які застосовують певний ЛЗ, та виділення контрольної групи пацієнтів (для порівняння); порівняння між указаними групами хворих ефективності та безпеки фармакотерапії.
5. Порівняльне вивчення – відбір пацієнтів, для яких характерна певна негативна реакція, та хворих, у яких відсутня певна негативна реакція при застосуванні відповідного ЛЗ.


3*
Старіння – це загально-біологічний незворотній процес, який перебігає по індивідуальній програмі. Організм старіє нерівномірно. Найперше старіє імунна система.

Розрізняють наступні вікові періоди: похилий вік від 55 у жінок і від 60 у чоловіків до 75 років, старечий вік від 75 до 90 і довгожителі – люди у віці 90 років і старше.

Крім цього розрізняють вік календарний (по паспортних даних) і вік біологічний.

Біологічний вік це вік наскільки функціонально відповідають органи і системи у конкретної людини.

Особливості патології у людей похилого віку

1.     Більшість хворих страждає на хронічні захворювання (від 4 до 10), що ускладнює їх протікання і затрудняє проведення раціональної і безпечної ФТ.

2.     Домінують хронічні захворювання та їх моносимптоматика.

3.     Характерна атиповість перебігу захворювання.

4.     Характерна хронізація гострих захворювань (з початку захворювання мають затяжний перебіг).

5.     Характерна ареактивність організму з імунною недостатністю (знижений імунітет).

6.     На першому місці спостерігається серцево-судинна патологія.

ФТ у хворих похилого і старечого віку необхідно проводити в комплексі з фізіотерапевтичними методами. Нераціонально одночасно призначати багато лікарських препаратів. Особливо обережно необхідно призначати наступні лікарські препарати: серцеві глікозиди, снодійні, анальгетики, антидепресанти.

Призначаючи ФТ необхідно враховувати особливості психіки людей  похилого і старечого віку.



Особливості психіки людей  похилого і старечого віку:

·        Одинокість, соціальна ізоляція;

·        Депресивний стан;

·        Егоцентризм;

·        Найбідніша частина людства;

·        Своя система поглядів на лікування;

·        Погана пам’ять.

Особливості ФК у людей  похилого і старечого віку

1.     у хворих антацидний стан шлунка.

2.     порушується процес  всмоктування з ШКТ.

3.     зменшується кількість рідини в організмі і збільшується кількість жирових клітин.

4.     порушується процес виділення (зменшена кількість функціонуючих  нефронів).

                                                 Особливості геріатричної фармакотерапії

·        ФТ провідного захворювання, синдрому.

·         Простий режим прийому ліків з письмовим поясненням часу вживання і дози.                                                                          ·        Враховувати поліпатію, хронічні дегенеративні невиліковні хвороби

·         Враховувати психічний і соціальний стан хворого: самотність, депресія, деменція, зубожіння, енцефалопатія тощо.

·        Індивідуальність. Індивідуальний підбір дози і препарату шляхом титрування з переходом на підтримувальну дозу.

·        Дозування препарату з врахуванням  вікових змін, чутливості та реактивності органів, систем і цілісного організму, особливостей всмоктування, руйнування та виведення препарату у даного хворого;

·        Терапевтична доза не вище 50 % дози хворих молодого і се­реднього віку.

·         До комплексної терапії включати геропротектори, адаптогени анаболічні гормони.

·         Хворі схильні до самолікування і                                           поліпрагмазії.

·         Сповільнення всмоктування, метаболізму і елімінації ліків з організму.

·         Високий ризик кумуляції ліків і їх метаболітів. При розпаді ліки дуже довго циркулюють, отже більше побічних дій;

·        Порушений електролітний обмін і гіповітаміноз.

            Отже, у похилому і старечому віці порушується абсорбція лікарських засобів в  ШКТ, змінюється розподіл в тканинах, знижується зв’язок з білками, активність ферментів, які приймають участь в біотрансформації лікарських засобів і зменшення їх виведення із організму.

Основні принципи раціональної ФТ в геріатрії

1.      Медикаментозна терапія  повинна бути  строго обґрунтованою і спрямованою на  лікування захворювання, яке визначає тяжкість  стану хворого. Це дасть змогу   виключити неприпустиму, в цих вікових групах, поліпрагмазію.

2.     Необхідно використовувати мінімум ліків, які використовуються при лікуванні основного захворювання. Слід враховувати їхню взаємодію.

3.     Спосіб прийому ліків повинен бути простим.

4.     У похилому і старечому віці лікарські засоби можуть мати неблагоприємну (побічну) дію на органи в значно більшій мірі ніж у людей зрілого віку.

5.     Опірність інтоксикації в похилому і старечому віці значно знижена, інтоксикація небезпечна навіть при невеликій дії токсичних метаболітів і лікарських засобів.

6.     Необхідно враховувати психічний стан людини (забезпечити хворого письмовими рекомендаціями), соціальні умови.

7.     На початку лікування рекомендують зменшенні дози лікарських засобів. В подальшому поступово підвищують до досягнення лікувального ефекту (серцеві глікозиди, седативні, гіпотензивні, нейролептики; початкові дози цих препаратів необхідно зменшити в два рази в порівнянні з дозами для людей середнього віку). При досягненні лікувального ефекту дози необхідно зменшити і дати підтримуючу, яка нижча ніж у людей зрілого віку.

8.     Лікування антибіотиками і антибактеріальними хіміопрепаратами необхідно проводити в звичайних або дещо знижених дозах згідно загальних правил. Одночасно рекомендується застосування вітамінів, особливо групи В.

9.     Необхідно враховувати водний і сольовий раціон хворих, кількість виділеної сечі. Недостатнє вживання рідини людьми похилого і старечого віку сприяє розвитку медикаментозної інтоксикації.

10. Довготривале вживання заспокійливих, анальгетиків, снодійних викликає привикання, і для отримання терапевтичного ефекту хворі збільшують дозу, що сприяє розвитку медикаментозної інтоксикації. В зв’язку з цим препарати цих фармакологічних груп необхідно призначати на короткий термін і проводити часту заміну одних препаратів іншими з аналогічною дією і по можливості робити перерви в прийомі ліків.

11. Для зниження токсичності і підсилення ефективності рекомендується призначати в малих дозах ряд фармакологічних препаратів, які дають подібний фармакотерапевтичний ефект,  доповнюючи один іншим, але діючим на різні ланки саморегуляції організму.

12. Вроджена або набута підвищена чутливість до деяких ліків може спостерігатись у всіх вікових періодах. Частим ускладненням фармакотерапії у людей старших вікових груп є медикаментозна алергія.

13. Для профілактики і лікування передчасного старіння необхідно проводити комплексну вітамінотерапію, направлену на стимуляцію і підтримання метаболічних процесів і функцій організму хворих. Вітамінотерапію необхідно розцінювати як фактор, якій зменшує ризик розвитку медикаментозної інтоксикації і інших побічних реакцій у похилому і старечому віці

ФТ у хворих похилого і старечого віку необхідно проводити в комплексі з фізіотерапевтичнимі методами. Нераціонально одночасно призначати багато лікарських препаратів. Особливо обережно необхідно призначати наступні лікарські препарати: серцеві глікозиди, снодійні, анальгетики, антидепресанти.

4*
1.6.2. Побічна дія лікарських засобів.

Ускладнення лікарської терапії називають по-різному: побічною дією лікарських засобів, лікарською алергією, непереносністю лікарського препарату, медикаментозною патологією тощо. Небажані реакції, які викликаються деякими лікарськими засобами, можна об'єднати поняттям «побічна дія», або «ускладнення фармакотерапії». У клініко-фармакологічному аспекті побічну дію лікарських засобів доцільно розділити на 7 груп.
1. Алергічні реакції негативного і сповільненого типу найчастіше викликають препарати золота - 30-40 %; пеніцилін -5-55 %; протитуберкульозні засоби - 8-45 %; протисудомні – 5-20%; вітамінні препарати - 2-3 %; сульфаніламіди - 2-19 %; броміди - 4-5 %; препарати йоду -4-5 %; цефалоспорини - 2-4 %; місцевоанестезуючі засоби - 1-3 %; інші - 1-10 %.
Клінічно алергічні реакції виявляються: дерматит - у 45-50 % випадків; еозино-філїя - 40-45 %; лейкоцитоз - 20-30 %; лейкопенія - 15-25 %; кропив'янка - 10-20 %; набряк Квінке - 6-10 %; гастрит, ентерит - 5-7 %; астматичний бронхіт, бронхіальна астма - 4-6 %; геморагічний васкуліт - 4-5 %; нефропатія - 4 %; міокардит - 2-3 %; агранульоцитоз - 1-2%; артеріальна гіпертензія - 0,5-1 %; дисфагія - 0,5-1 %; системні захворювання сполучної тканини (колагенози) - 0,5-0,7 %; пневмонія - 0,5-0,6 %; ексудативний плеврит - 0,3-0,6 %; тромбоцитопенія - 0,3-0,5 %; гіпопластична анемія - 0,3-0,4 %; виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки - 0,1-0,2 %; гостра жовта дистрофія печінки, поліневрит - 0,1-0,2 %; синдром Лайєла - 0,03-0,05 %; інші - 0,01-0,1 %. Такі клінічні явища зумовлені алергізацією організму хворих, а також якістю препаратів (технологія виготовлення, тривалість та умови зберігання). Так, тетрацикліни рідко викликають алергічні реакції, та за неправильного зберігання і приймання препарату з простроченим терміном зберігання цей засіб може викликати активну алергічну реакцію.
2. Фармакотоксичні реакції зумовлені абсолютним або відносним передозуванням лікарських речовин, що виявляється симптомами, зумовленими фармакодинамічними властивостями речовин (атропін - сухість у порожнині рота; резерпін - невролептичний ефект у хворих на гіпертензивну хворобу). Клінічно це виразкові ураження слизової оболонки травного каналу, зміна кількості клітин крові, порушення функцій паренхіматозних органів, серцево-судинної системи, розвиток пухлин, вплив на слуховий нерв, на плід, неврогенні та психогенні реакції (гіперреактивність, парадоксальні емоційні психози, галюцинації тощо), неспецифічні властивості лікарського засобу, зокрема вплив на плід під час вагітності (ембріотоксичність, тератогенний ефект, фетотоксичність), а також канцерогенна, мутагенна дія.
3. Зміна імунобіологічних властивостей організму (ослаблення імунних
реакцій - імуносупресія, що виявляється суперінфекцією, частими рецидивами інфекційних захворювань, дисбактеріозом, кандидозом, стафілококовим ураженням шкіри та
інших органів). Такі ускладнення викликають антибіотики, сульфаніламіди, імунодепресанти, протипухлинні засоби.
Впровадження в медичну практику антибіотиків різного походження і різних механізмів дії сприяло підвищенню ефективності лікування при багатьох інфекційних захворюваннях. Разом з тим перед медициною постали нові проблеми. За останні роки значною мірою збільшився відсоток захворювань, що викликані патогенними грибами роду Candida, мікоплазмою, хламідіями, легіонелами, золотистим стафілококом, вірусами. Змінилась не тільки структура госпітальної інфекції, летальність внаслідок якої становить 20-25 %, а й стан організму, особливо функціонування кишок, печінки, нирок, імунної системи. Збільшилась кількість ускладнень антибіотикотерапії. Серед останніх слід зупинитись на такому ускладненні, як дисбактеріоз. Антибіотики слід призначати з пробіотиком хілаком, який захищає сапрофітну мікрофлору кишок від їх негативного впливу.
4. Ускладнення, зумовлені генетичними ензимопатіями. При генетичних ензимопатіях ефективність лікарських засобів може суттєво змінюватись. Наприклад, значно подовжується курареподібна дія дитиліну у випадках недостатності бу-тирилхолінестерази, що викликає гідроліз молекули релаксанту. Генетичні ензимопа-тії можуть призводити до зниження ефективності лікарського засобу. Так, при ме-тилмалонанацидемії зменшується активність ціанокобаламіну.
5. Синдром відміни, який розвивається у випадках тривалого застосування і раптової відміни кортикостероїдів, інсуліну, антикоагулянтів, трициклічних антидепресантів, невролептиків, барбітуратів, блокаторів різних рецепторів, клофеліну. Наприклад, у разі раптової відміни (3-адреноблокаторів (анаприлін, окспренолол, атенолол та ін.), що застосовують для лікування хворих на гіпертензивну хворобу, може значно підвищуватись артеріальний тиск з розвитком ускладнень. Щоб запобігти синдрому відміни, такі засоби відміняють поступово. Розробляють нові препарати, що позбавлені цього ускладнення. До цієї групи ускладнень належать також явища лікарської залежності (наркотичні анальгетики, кокаїн, фенамін, алкоголь, транквілізатори тощо).
Кортикостероїди (преднізолон, триамцинолон та ін.) у разі тривалого застосування (бронхіальна астма, ревматизм та інші системні захворювання сполучної тканини), викликають атрофію надниркових залоз внаслідок пригнічення секреції їх природного стимулятора - кортикотропіну. Щоб запобігти атрофії надниркових залоз під час лікування глюкокортикоїдами, вводять кортикотропін або застосовують глюкокортикоїди з мінімальною резорбтивною активністю.
6. Побічна дія хронофармакологічного генезу, а саме значне підвищення або зниження ефективності лікарського засобу протягом доби, місяця, сезону, року, наприклад, глюкокортикоїди доцільно призначати вранці, коли потреба в гормонах збільшується, блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин) застосовують на ніч, коли
активізується функція залоз слизової оболонки шлунка.
7. Ускладнення внаслідок фізико-хімічної та фармакологічної взаємодії лікарських засобів. Наприклад, препарати кальцію утворюють в кишках важкорозчинні комплекси з препаратами тетрацикліну, значно зменшуючи хіміотерапевтичний ефект антибіотиків.
Перебіг ускладнень фармакотерапії може бути гострим і хронічним, форма - легкою, середньої тяжкості і тяжкою.
Профілактика побічної дії лікарських засобів є одним із засобів підвищення ефективності лікарської терапії. За дотримання належної обережності і всебічного врахування дії лікарських речовин 70-80 % ускладнень фармакотерапії можна уникнути чи звести до мінімуму.
Щоб запобігти ускладненням фармакотерапії, потрібно дотримуватись таких правил:
1. Обов'язково з'ясовувати у кожного хворого медикаментозний анамнез (переносність лікарських засобів), а в разі потреби проводити спеціальні дослідження для встановлення можливої підвищеної чутливості до призначеного препарату чи його непереносності.
2. Лікарські засоби слід призначати тільки за показаннями, в оптимальних дозах, краще всередину, якщо можливо уникати ін'єкцій.
3. Не слід застосовувати одночасно кілька лікарських засобів з однаковим механізмом дії: поліпрагмазія (лат. polys -багато і грец. pragma - дія) підвищує ризик виникнення побічної дії. За потреби це можливо тільки після попереднього визначення характеру взаємодії одночасно призначуваних хворому препаратів.
4. Складати обгрунтовану схему - план медикаментозного лікування для кожного хворого. При легких формах захворювання активна фармакотерапія є неприпустимою.
5. Слід враховувати стан тканинних мішеней, з якими буде взаємодіяти лікарська речовина, а також зміни функцій життєво важливих органів і систем (печінки,
нирок, органів травлення, системи крові, м'язів), що мають головне значення у біотрансформації призначуваних препаратів. Обов'язково слід враховувати особливості
їх дії у дитячому й похилому віці.
6. Необхідно враховувати стадію захворювання і клінічний стан хворого.
7. У разі неадекватної реакції на лікарський засіб слід замінити його іншим. Якщо необхідно призначити тільки цей засіб, потрібно провести запобіжні заходи щодо зменшення негативної реакції на нього.
8. Антибіотики і сульфаніламідні препарати, які найширше застосовують і які часто викликають побічні ефекти, слід призначати з урахуванням етіології захворювання, виду і властивостей збудника, а також його чутливості до призначуваного препарату.
9. Широко застосовувати метод прикриття щодо побічної дії лікарських засобів іншими препаратами. Наприклад, хілак, леворин і ністатин - для профілактики кандидозу, унітіол і препарати калію- для зменшення токсичної дії серцевих глікозидів.
10. Проводити роз'яснювальну роботу, спрямовану на запобігання безконтрольному застосуванню лікарських засобів, самолікуванню, щодо суворого дотримання строків зберігання лікарських засобів.


5*
Наслідки і механізм взаємодії  препаратів і фармакологічних груп (табл. 1.10).

Таблиця 1.10. Взаємодія лікарських засобів

№
   

Взаємодіючі препарати і фармакологічні группи
   
Ознаки і механізми взаємодії

1.
   

b-адреноблокатори + тіамін
   

Спотворюється дія на судини

2.
   

Атропіну сульфат + інгібітори МАО
   

Тахікардія

3.
   

Анальгін + саліцилати
   

Відсиріваючі суміші

4.
   

Адреналін + серцеві глікозиди
   

Ослаблення дії СГ, аритмії

5.
   

a-адреноблокатори (фентоламін) + адреноміметики (норадреналін)
   

Прямий антагонізм

6.
   

Вікасол + саліцилати
   

Антагоністи по дії

7.
   

Вікасол + сульфаніламіди
   

Зменшення зсідання  крові

8.
   

Вітамін Вб + В12
   

Руйнування B6, нагромадження кобальту

9.
   

Вітамін С + вітамін В12
   

Руйнування вітамінів

10.
   

Гепарин + неоміцину сульфат
   

Зниження антикоагулянтного ефекту

11
   

b-адреноблокатори (анаприлін, окспренолол) + ангіотензин
   

Протилежна дія на артеріальний тиск

12.
   

Дібазол + саліцилати
   

Утворення осаду

13.
   

Адреноміметики (норадреналін, мезатон) + трициклічні антидепрес-санти (імізин, амітриптилін)
   

Збільшення токсичності і збудливого впливу на функцію центральної нервової системи

14.
   

Адреноміметики (норадреналін, мезатон) + фуразолідон
   

Гіпертонічний криз унаслідок швидкого вивільнення порадреналіну з депо

15.
   

Піридоксин + кокарбоксилаза
   

Продукти гідролізу кокарбоксилази підсилюють алергійні реакції, викликувані пиридоксином.


6*
7.2.2. ЗАСОБИ, ЩО ЗНИЖУЮТЬ ЗГОРТАННЯ КРОВІ (АНТИКОАГУЛЯНТИ).
Антикоагулянти використовують для профілактики і припинення тромбоутворення, що вже розпочалось. Широко застосовують у кардіології, оскільки підвищене згортання крові спостерігається у хворих на гіпертензивну хворобу, атеросклероз та інші захворювання.
Залежно від механізму дії, швидкості й тривалості ефекту, ці засоби поділяють на
антикоагулянти прямої дії і непрямої. До них можна зарахувати фібринолітичні засоби, які сприяють лізису тромбів, і ті, що перешкоджають їх утворенню.


7.2.2.1. АНТИКОАГУЛЯНТИ ПРЯМОЇ ДІЇ.
Цій групі антикоагулянтів властива швидка дія. Вони інактивують фактори згортання крові.
Гепарин — це глікозаміноглікан (му-кополісахарид), який виробляють базо-фільні гранулоцити сполучної тканини (тучні клітини). Складається з решток D-глюкуронової кислоти і глікозаміну, які етерифіковані сірчаною кислотою, котра надає йому негативного заряду. Молекулярна маса гепарину майже 16 000 D.
Гепарин міститься в печінці, легенях, селезінці, м'язах та ін. Його отримують з легень великої рогатої худоби і слизової оболонки кишок свиней. Вперше у чистому вигляді гепарин було вилучено в 1922 р. з печінки (hepar — звідси й отримав свою назву).
Фармакокінетика. Після введення під шкіру максимальний рівень у плазмі крові настає через 40-60 хв, внутрішньо-м'язово — через 15-30, внутрішньовенно — через 2-3 хв. Сполучається з білками плазми крові на 95 %, оборотно сполучається також із різноманітними протеазами, які беруть участь у процесі коагуляції крові. Його захоплюють клітини системи мононуклеарних фагоцитів, в яких він може частково розпадатися. Частково ме-таболізується в печінці. Період напівви-ведення із крові після введення у вену залежить від дози і становить 60-150 хв. Майже 20 % введеної дози виводиться нирками у незміненому вигляді, а також у вигляді урогепарину. В разі недостатності печінки гепарин кумулюється.
Фармакодинаміка. Як антикоагулянт пригнічує агрегацію і аглютинацію тромбоцитів, фазу утворення тромбоплас-тину, тромбіну і фібрину. Діє також фіб-ринолітично шляхом активації факторів, які здійснюють фібриноліз. Гепарин впливає на головні ланки системи згортання крові, і його можна вважати універсальним антикоагулянтом.
Крім впливу на коагуляцію гепарин має інші важливі біологічні властивості. Активує ліпопротеїдліпази, знижуючи в крові концентрацію холестерину й ліпопротеїдів, пригнічує гіалуронідазу, знижуючи проникність стінки судин, реакцію антиген — антитіло. Поліпшує мікроциркуляцію, підвищує діурез (антагонізм з альдостероном).
Бере участь у тканинному обміні речовин — знижує рівень глюкози, підвищує вміст Р-глобуліну в крові, підвищує стійкість до гіпоксії, деяких екзотоксинів.
Показання: тромбоз і емболія різної локалізації, профілактика і обмеження тромбоутворення у разі підвищеного згортання крові, запобігання коагуляції крові у випадках кровообігу під час операцій на серці, великих судинах, штучної нирки, переливання крові.
Гепарин також застосовують як засіб, який сприяє зменшенню в крові вмісту холестерину і Р-ліпопротеїдів, поліпшенню мікроциркуляції та вінцевого кровообігу, як імуносупресивний і протизапальний засіб при аутоімунних захворюваннях (ревматоїдний артрит тощо).
Гепарин вводять за показаннями внутрішньовенно, внутрішньом'язово, під шкіру від 5000 до 20 000 ОД на добу, на курс - до 40 000-80 000 ОД. Одна одиниця дії (ОД) — це найменша кількість гепарину, яка запобігає згортанню 1 мл крові протягом доби. Після введення у вену ефект продовжується 4-5 год, внутрішньо-м'язово — близько 6, підшкірно — 8-12 год. Місцево у випадках тромбофлебіту, трофічних виразок кінцівок призначають у вигляді мазей.
Дози гепарину визначають індивідуально, залежно від чутливості до нього хворих. Люди повні, хворі на гіпертензивну хворобу, атеросклероз менш чутливі до гепарину, ніж худорляві, з порушенням функції печінки, нирок.
Для визначення переносності гепарину слід проводити пробу на чутливість. Під шкіру вводять 0,1 мл розчину гепарину і через кожних півгодини у крові підраховують кількість тромбоцитів. Зменшення їх кількості нижче 50 000 свідчить про анафілактичний стан. Гепарин при цьому вводити не варто.
Побічна дія. Кровотеча ниркова, носова, гематоми при внутрішньом'язо-вих ін'єкціях і введенні під шкіру, алергічні реакції. При кровотечі у вену вводять 3-5 мл 1 % розчину протаміну сульфату.
Протипоказання: зниження ШОЕ, виразкові і пухлинні ураження травного каналу, лейкоз, гіпопластична анемія, тяжкі захворювання печінки, нирок, ендокардит, активний туберкульоз, вагітність, лактація.
Останнім часом частіше застосовують низькомолекулярний гепарин — фраксипарин (надропарин кальцій), фрагмін (дальгепарин кальцій), клексан (епокси-парин кальцій) та ін., які отримують зі стандартного гепарину шляхом деполімеризації у спеціальних умовах. Цей препарат має більшу антитромботичну активність, дія його за тривалістю перевищує дію гепарину.
Гірудин — поліпептид, який виробляється слинними залозами п'явок. З тромбіном утворює неактивні сполуки. Як препарат не випускається, тому використовують п'явок, яких прикладають до шкіри. Вони, присмоктавшись до шкіри, вводять у кров гірудин, що чинить антикоагулянтну дію. Ефект триває майже 2 год.
Застосовують у випадках поверхневого тромбофлебіту, іноді під час гіпертензивного кризу, що супроводжується головним болем. У таких випадках п'явки прикладають до шкіри потилиці.
Численні спроби створити і застосувати у клініці синтетичні замінники гірудину — гірудиноїди (різноманітні протеїни) не мали успіху. Створені продукти виявилися більш токсичними і менш активними, ніж антикоагулянти, порівняно з гірудином.
Натрію цитрат — зв'язує вільні йони кальцію, витісняючи його з реакцій коагуляції, пригнічує адгезію тромбоцитів. Як антикоагулянт застосовують під час переливання і для консервування крові, приготування препаратів із крові, для різноманітних гематологічних досліджень.



7.2.2.2. АНТИКОАГУЛЯНТИ НЕПРЯМОЇ ДІЇ.
Антикоагулянти непрямої дії є антагоністами віт. К, які, можливо, витісняють його з ферментних систем, що беруть участь в утворенні протромбіну та інших факторів коагуляції. їхня дія розвивається повільно і тільки в організмі. Це похідні кумарину та індандіону, які за структурою подібні до активної частини віт. К — 2-метил-1,4-нафтохінону:
Кумарин було відкрито в 1922-1924 pp. при з'ясуванні причин зниження згортання крові й кровотеч у великої рогатої худоби в Канаді та США під час годування конюшиною, що починала загнивати. Згодом із зіпсованої конюшини вилучили дикумарин, який утворюється із кумарину під впливом грибів. Після визначення хімічної структури дикумарину його було отримано синтетично (потім також інші похідні кумарину, деякі з них застосовуються у клініці).
Похідні індандіону як антикоагулянти почали вивчати після того, як в експерименті на тваринах було виявлено їхню антикоагулянтну дію. Велику роботу із синтезу та вивчення похідних індандіону здійснили вчені Інституту органічної хімії Латвії.
Із численних похідних кумарину та індандіону в клініці застосовують лише досить активні і найбезпечніші препарати: неодикумарин, синку мар, фенілін.
Фармакокінетика похідних кумарину та індандіону мало чим відрізняється. Вони абсорбуються у травному каналі, із крові надходять до різних органів, переважно в печінку, виводяться нирками. Похідні індандіону можуть забарвлювати сечу в рожевий колір.
Антикоагуляційна дія неодикумарину настає через 2-3 год після введення, максимальний ефект — через 16-18 год, загальна тривалість дії — майже 48 год. Максимальний ефект синкумару настає через 36-48 год, триває 2-4 дні. Тривало діє, подібно до синкумару, фепромарон. Обидва препарати кумулюють.
Антикоагуляційна дія феніліну настає через 8-10 год після введення і досягає максимального ефекту через 24-30 год.
Фармакодинаміка. Будучи конкурентними антагоністами віт. К, непрямі антикоагулянти порушують синтез факторів коагуляції крові, поступово знижуючи її згортання. Непрямі антикоагулянти підвищують проникність стінки кровоносних судин, знижують тонус бронхів, кишок. Гальмують реакцію взаємодії антигену з антитілом, оборотно пригнічують активність деяких ферментів (трипсин, рибонуклеаза, фумараза), стимулюють виведення сечової кислоти.
Показання: тромбофлебіт, тромбоз, тромбоемболія, облітеруючий ендартерит, ішемічна хвороба серця, яка супроводжується коронаросклерозом, у хірургії — в післяопераційний період для запобігання тромбоутворенню.
Призначаючи непрямі антикоагулянти, слід враховувати індивідуальну чутливість хворих.
Побічна дія: кровотечі шлункові, кишкові, носові та інші крововиливи у випадках передозування. Рідко — алергічні реакції, головний біль, диспепсичні явища.
При геморагії препарат відміняють, дають вікасол, кислоту аскорбінову, рутин, препарати кальцію.
Протипоказання: знижене згортання крові, підвищена проникність стінки судин, ендокардит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, злоякісні пухлини, порушення функцій печінки, нирок, вагітність.


7*
Поглиблення знань про епідеміологію респіраторних інфекцій
Отримані численні данні щодо підвищення резистентності до антибіотиків основних респіраторних патогенів
Розроблені та широко застосовуються критерії оцінки факторів ризику несприятливого перебігу пневмоній у дорослих
Стали доступними нові антибіотики, насамперед “респіраторні” фторхінолони
Препарат вибору
 Перорально:
Амоксіцилін 500мг-1г тричі на добу        або  кларитроміцин 500 мг двічі або азітроміцин 500 мг- один раз в день
Перорально:
Амоксіклав 625 мг двічі/тричі або цефуроксіма аксетіл 500 мг двічі
Альтернативний препарат
Перорально:
Доксіциклін 100мг двічі (200 мг 1раз на добу)
Перорально
кларітроміцин 500 мг двічі або азітроміцин 500 мг- один раз в день або еритроміцин 0,5 г через 6 годин
Або левофлоксацин 500 мг 1 раз в день або моксіфлоксацин 400 мг 1 раз в день або цефтріаксон 1,0 –2,0 г на добу
Як правило не потребують госпіталізації
40-50% етіологічно не веріфікована
9-66% засівів S.pneumoniae
13-37% серологічних досліджень -M. pneumoniae
17% випадків -Chlamydophyla pneumoniae
В 5-10% випадках збудник- Haematophylus influenzae
0,4-2,8% випадків-Legionella spp
0,2-1,3%-грам-негативні ентеробактерії
10-13%-віруси
Потребують госпіталізації в стаціонар
20-70%-збудник не визначається
11-39%  - S.pneumoniae
4,1-24%   - Haematophylus influenzae
3,1-14% випадків -Chlamydophyla pneumoniae
В 4,0-9,5% випадках збудник- M. pneumoniae
3,6-7,5% випадків-Legionella spp
1,0-5,3%-грам-негативні ентеробактерії
1,2-3,1%-Moraxella catarrhalis
0,8-3,2%- S.aureus
8,9-12,8%-віруси



8*
Вважається ургентною патологією
Антібіотикотерапія повинна призначатись в максимально короткий термін
Призначаються потенційно найбільш ефективні препарати
Неадекватність емпіричної антибіотикотерапії становить 24-73%
Повинна використовуватись деескалаційна схема терапії
Легкий перебіг стартова
•    Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації
•    Амінопеніциліни
Макроліти
резерв
Фторхінолони (моксіфлоксацин, левофлоксацин)
Важкий перебіг стартова
•    Цефалоспорини ІІІ-ІV генерації
•    Антисиньогнойні пеніциліни
•    Макроліди або ципрофлоксацин
“Нові” фторхінолони
резерв
Аміноглікозиди+карбапенеми+глікопептіди або цефалоспоріни ІІІ-IV поколінь (уреідо- карбокси-пеніциліни, карбапенеми)+аміноглікозид+макролід (ципрофлоксацин)
Аспіраційна пневмонія
Етіологія-бактероїди (15%-B.fragilis), пептострептококи, фузобактерії, останні публікації (McCullers J.V.2000)- анаероби
В75% випадків- абсцедування
Виражений загальноінтоксикаційний синдром
Часті признаки сухого плевріту або емпієми плеври
Препарати вибору
Кліндаміцин 450-900 мг довено кожні 8 годин
Цефоксітін 2,0 г кожні 8 годин
або тікарцилін+клавуланат 3,1 г кожні 6 годин
 або піперацилін+тазобактам 4,5 г кожні 8 годин в/
Направлений спектр антимікробної дії: безпечність препаратів, низька частота небажаних побічних ефектів
Можливість створення високої концентрації в легеневій тканині, бронхіальному секреті, плевральній рідині
Оптимальне співвідношення ціна/ефективність
Зручність використання
Оцінка ефективності призводиться через перші 48-72 години з початку терапії
Головним критерієм служить  зменьшення загальної інтоксикації, активності бронхо-плеврального синдрому та вираженності дихальної недостатності



9*
 Фармакотерапія.

№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні групи
   

Препарати

1


   

Антибактеріальна терапія
   

Макроліди другого

покоління
   

Кларитроміцін Азитроміцин Роваміцин Рокситроміцин

2
   

При гіпертермії
   

Антипіретики
   

Парацетамол

3
   

Зниження проникності капілярів
   

Вітаміни
   

Аскорутин

4
   

При інтенсивному кашлі
   

Протикашлеві
   

Кодтерпін

5
   

Поліпшити відходження мокротиння
   

Відхаркувальні
   

Ацетилцистеїн Корінь алтею

6
   

Зняття кашлю
   

Протикашлеві
   

Лібексин

7
   

Поліпшити відходження харкотиння
   

Відхаркувальні
   

Ацетилцистеїн Термопсис

8
   

Бактеріальні ускладнення
   

Сульфаніламіди
   

Бісептол


10*
Лікування: інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000мкг і більше, бронходилятатори пролонгованої дії: інгаляційні b2 антагоністи , теофіліни або b2 антагоністи  у таблетках і сиропах, кортикостероїди перорально тривалий час, при необхідності: інгаляційні b2 антагоністи короткої дії , але не частіше 3-4 разів на день, інгаляційні холінолітики.
             Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом декількох місяців, можливо обережно перейти на більш низький щабель класифікації, тобто дещо ослабити терапію.
             В ситуації , коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію Однак, спочатку слід перевірити чи правильно хворий виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати свій стан, проводити пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого , що може попередити небажані наслідки . Тобто , пропонується гнучка класифікаційна схема, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.
Основні напрямки ФТ БА          

№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні групи
   

Препарати

1
   

Зняття бронхообстру-ктивного синдрому
   

В2-AM

М-ХБ Метилксантини
   

Сальбутамол 2,5мг\мл, фенотерол для інгаляцій сальметерол, добутамин іпратропію бромід Еуфілін 2,4% 10 мл в\в

2
   

Вплив на запальний процесс
   

Глюкокортикоїди
   

Флютиказон, фліксотід, інгакорт, польміокорт, бекламатазон

3
   

Поліпшити виділення мокротиння
   

Муколітики
   

Бромгексин Ацетилцистеїн для інгаляцій 3мл 20% р-ну

4
   

Стимуляція функції наднирників
   

Стимулятори дихання
   

Етімізол по 1,5 мл 1,5%р-н в\м, 2-3 рази в день, 0, 05-0,1г 3 рази



5
   

Попередження приступу бронхіальної астми
   

Стабілізатори мем бран тучних клітин
   

Кромалін натрію по 20 мг для інгаляцій, пітал, задітен по 1-2 таб 2рази


11*



12*
Лікування пацієнтів з ХОЗЛ при стабільному стані

-         Основою симптоматичного лікування ХОЗЛ є бронхолітичні засоби. Усі категорії бронхолітиків підвищують толерантність до фізичного навантаження, навіть при відсутності змін ОФВ1. Перевагу надають інгаляційним препаратам.

-         При всіх стадіях ХОЗЛ необхідно: виключити фактори ризику, вакцинація протигрипозною вакциною, бронходилятатори короткої дії.

-         При легкій стадії ХОЗЛ медикаментозної терапії не потрібно. Хворим з інтермітуючими симптомами захворювання показані інгаляційні β2-агоністи або холінолітики короткочасної дії.

-         При недоступності інгаляційних бронходилятаторів. Рекомендують пролонговані теофіліни.

-         При середньоважкому, важкому та вкрай важкому протіканні ХОЗЛ антихолінергічні засоби є препаратами першого вибору: іпратропію бромід (м-холінолітик короткочасної дії), тіотропію бромід відноситься до м-холінолітиків тривалої дії.

-         Якщо на фоні лікування антихолінергічними ЛЗ у хворих ХОЗЛ ІІ-IV стадії симптоми захворюваня контролюються недостатньо, необхідно додаткове регулярне призначення β2-агоністів тривалої дії (фенотерол, сальметерол).

-         Небулайзерна терапія бронхолітиками проводить ся хворим ХОЗЛ ІІІ-ІV стадії.

-         Регулярне лікування інгаляційними ГКС показано хворим з важким та край важким перебігом захворювання при щорічних або менш частих загостреннях за останні 3 роки.

-         Ефективність лікування оцінюють через 6-12 днів по даним спірометрії.

-         Мукоактивні препарати призначають хворим з в'язким харкотинням, для зменшення частоти загострень та вираженості симптомів цим хворим рекомендують прийом ацетилцистеїну протягом 3-6 міс.


Лікування хворих із загостренням ХОЗЛ в амбулаторних умовах

-         При легкому загостренні виникає необхідність збільшення дози та/або кратності прицому ЛЗ. Якщо раніше антихолінергічні засоби не застосовувалися, то перевагу надають інгаляційним комбінаціям бронходилятаторів, при неможливості використанні інгаляційних ЛЗ, рекомендують прийом теофілінів тривалої дії внутрішньо, при бактеріальній природі загострення ХОЗЛ показано призначення антибіотику: амоксициліну або макролідів.

-         При середньоважкому загостренні – при бактеріальній природі призначають амоксицилін/клавуланат або цефалоспорини ІІ покоління або респіраторні фторхінолони, тривалість лікування антибактеріальними засобами не менше 10 днів.

-         Системні ГКС призначають паралельно з бронхолітичною терапією при зниженні ОФВ1 < 50% в добовій дозі преднізолону 40 мг протягом 10 днів з наступною відміною.



Лікування хворих із загостренням ХОЗЛ в стаціонарних умовах

-Показання до госпіталізації: посилення клінічних симптомів, важкий перебіг ХОЗЛ у хворих, що тривало приймають ГКС, поява нових симптомів, що характеризують ступінь вираженості ДН, відсутність динаміки при амбулаторному лікуванні, важкі супутні захворювання. Похилий вік, діагностичні труднощі, неможливість лікування в домашніх умовах.

- Оксигенотерапія 2-5 л/хв не меньше 18 год/добу з контролем газового складу крові.

- Бронхолітична терапія: розчини іпратропію броміду 0,5 мкг (2мл: 40 крапель) через небулайзер з киснем разом із сальбутамолом 2,5-5мг або фенотеролом 1,5-1,0 мл; фіксована комбінація фенотеролу з антихолінергічним ЛЗ: 2 мл через небулайзер з киснем, в/в введення метилксантинів, амінофілін 240 мг/год.

- Системні ГКС внутрішньо 0,5 мг/кг/добу або парентерально 3 мг/кг/добу.

- Антибактеріальна терапія: при неускладненолму загостренні ХОЗЛ – амоксицилін 0,5-1,0 3 рази на добу (7-14 днів) внутрішньо, амоксицилін/клавуланат по 625 мг 3 рази на добу, або кларитроміцин по 500 мг 2 рази на одбу, азитроміцин 500 мг на добу, левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу. При ускладненому загостренні ХОЗЛ: амоксицилін/клавуланат по 625 мг 3 рази на добу, левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу, або рпотягом 3-4- діб цефотаксим по 1г 3 рази на добу або цефтриаксон по 1-2г 1 раз на добу потім внутрішньо 4-6 днів цефуроксим 750 мг 2 рази на добу або в/в 3-4- доби ципрофлоксацин по 400 мг 2-3- рази на добу, потім внутрішньо 4 -6 днів по 500 мг 2-3 рази на добу.


13*
Лечебное питание осуществляют в соответствии с функционально-морфологическими особенностями гастрита. Больным с хроническим антральным гастритом, протекающим с повышенной кислотообразующей функцией желудка, назначают диету № 1, которая обеспечивает механическое, термическое и химическое щажение. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью показана диета № 2, предусматривающая механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, мясо и рыбу нежирных сортов, запеченные или жаренные на сливочном масле, овощи и фрукты, соки, кофе, какао. Эти диеты назначают на период обострения болезни.

После наступления ремиссии больного необходимо переводить на общий пищевой рацион с исключением тех продуктов, которые обычно вызывают обострения. Так, при повышенной секреторной функции желудка запрещается употребление грубой, острой и сокогонной пищи, копченостей, солений, маринадов и специй, а при секреторной недостаточности — продукты, вызывающие бродильные процессы (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.) и требующие большого напряжения пищеварения (животные тугоплавкие жиры, сливки, сметана). Кроме того, при назначении диеты следует считаться с индивидуальными привычками и вкусами больного, учитывая непереносимость отдельных продуктов. Очень важно регулярное питание и тщательное пережевывание пищи.

Медикаментозное лечение проводится только при наличии у больного признаков обострения болезни.
Фармакотерапия при хроническом антральном гастрите в период обострения существенно не отличается от лечения больных с язвенной болезнью пилородуоденальной локализации. Больным назначают антациды, наиболее удобно пользоваться таблетированными мультикомпонентными препаратами (викалин, викаир, ротер) или гелями (алмагель, фосфалугель, гастрогель). Препараты этой группы обычно применяют 3—4 раза в день через 1—2 ч после еды и на ночь. При болевом синдроме назначают холинолитические средства периферического действия (0,1% раствор сульфата атропина по 5—8 капель, экстракт красавки 0,015 г, платифиллин 0,003—0,005 г, метацин 0,002—0,005 г на прием за 30 мин до еды 3 раза в день). С этой же целью в настоящее время пользуются гастроцепином, селективным блокатором M1-холинорецепторов. Гастроцепин применяют по 25—50 мг (1—2 таблетки) 2 раза в день. Для устранения диспепсических явлений, связанных с моторными нарушениями, используют препараты метоклопрамида (церукал, реглан) по 0,01 г 3—4 раза в день.

При обнаружении в гастробиоптатах HP санирующий эффект дает де-нол (коллоидный висмут), который назначают по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения 2—3 нед. Можно применять антибактериальные препараты: оксациллин по 0,5 г 4 раза в день, таривид по 0,2 г 2 раза в день, фуразолидон по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 1—2 нед.

При хроническом фундальном гастрите с секреторной недостаточностью целесообразно назначать средства растительного происхождения, оказывающие вяжущее и противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы и др. Настой трав назначают внутрь по полстакана 2—4 раза в день до еды в течение 3—4 нед. Применяют также плантаглюцид в виде гранул по 0,5—1 г внутрь 2—3 раза в день перед едой.

С целью стимуляции секреторной функции желудка назначают средства, влияющие на тканевый обмен: рибоксин по 0,2 г 3 раза в день за 40 мин до еды; препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан, компламин) по 1 таблетке 3 раза в день; цитохром С в дозе 10 мг (4 мл 0,25% раствора) внутримышечно 1 раз в день в течение 2—3 нед.

Целесообразно назначать препараты, улучшающие трофику и усиливающие репаративные процессы: солкосерил внутримышечно по 2 мл 1—2 раза в день; витамины, как правило, внутрь в виде драже B1 0,03 г, В2 0,05 г, Р 0,005 г, РР 0,02 г, B12 10 мкг, фолиевая кислота 0,005 г, аскорбиновая кислота 0,2 г, глюкоза 0,5 г). Парентеральное введение витаминов показано лишь при нарушении их всасывания. Такая необходимость возникает при гастрите типа А с В12-дефицитной анемией. Внутримышечные инъекции витамина В12 в поддерживающей дозе 100 мкг 1 —2 раза в месяц позволяют стойко ликвидировать проявления пернициозной анемии.

При нарушениях функции пищеварения показана заместительная терапия: натуральный желудочный сок или препараты, его замещающие (ацидин-пепсин, бетацид). Препараты принимают во время еды, желудочный сок по 1—2 столовые ложки, таблетки ацидин-пепсин и бетацид перед употреблением растворяют в 50—100 мл воды. Показаны также ферментные препараты: абомин, фестал, панзинорм, мезим-форте по 1—2 драже во время еды.

Медикаментозное лечение рефлюкс-гастрита должно быть направлено на нормализацию моторики пищеварительного тракта и связывание желчных кислот. Лучше всего воздействуют на дуоденогастральный рефлюкс препараты метоклопрамида (церукал, реглан). Они повышают тонус привратника и интрагастральное давление, увеличивают пропульсивный клиренс содержимого из желудка и ингибируют ретроперистальтические сокращения двенадцатиперстной кишки, выступая тем самым в качестве мощного антирефлюксного агента. Назначают их по 0,01 г 3—4 раза в день перед едой. Для нейтрализации повреждающего действия желчных кислот на слизистую оболочку желудка используют холестирамин в суточной дозе 6—10 г. Максимум действия холестирамина наступает в щелочной среде, поэтому препарат рекомендуется применять в сочетании с антацидами. Если дуоденогастральный рефлюкс является следствием органической непроходимости двенадцатиперстной кишки, должен решаться вопрос о хирургическом лечении.

Физиотерапия как вспомогательный метод находит широкое применение в комплексном лечении больных с обострением хронического гастрита.

Физиотерапевтические факторы уменьшают клинические проявления гастрита, стимулируют секрецию и нормализуют моторную функцию желудка, улучшают его кровоснабжение.

Для купирования болевого синдрома при хроническом гастрите применяют электрофорез новокаина» дикаина или платифиллина и тепловые процедуры (грелки, парафиновые или озокеритовые аппликации), а также диадинамические и синусоидальные модулированные токи. У больных хроническим гастритом с умеренной секреторной недостаточностью для стимуляции сохранившегося железистого аппарата применяют дециметровые электромагнитные волны и синусоидальные модулированные токи. Усиливает желудочную секрецию индуктотермия зоны надпочечников.

При гигантском гипертрофическом гастрите наряду с общими принципами терапии приходится решать ряд специфических задач. Так, нередко возникает вопрос о хирургическом лечении. Необходимость операции может быть вызвана тяжелым кровотечением, упорной, не поддающейся лечению гипопротеинемией, наличием или высоким риском ракового перерождения. При наличии показаний к хирургическому лечению операцией выбора служит гастрэктомия. Частичная резекция желудка является альтернативой и выполняется в тех случаях, когда можно удалить только пораженную часть желудка и наложить анастомоз в пределах здоровых тканей.
По мере накопления знаний о гигантском гипертрофическом гастрите и о возможности его лекарственного лечения подвергается сомнению старое представление, что диагноз болезни Менетрие является основанием для неизбежного хирургического вмешательства. В настоящее время имеется определенный опыт успешного консервативного лечения этого заболевания. Лечение должно проводиться длительно и включать высококалорийную, богатую белками (до 150—200 г белка в сутки) диету, большие дозы антихолинергических препаратов (атропин в суточной дозе 0,4 мг) или блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин в дозе 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, ранитидин 200 мг 2 раза в день). Однако при оценке результатов лечения следует учитывать возможность наступления спонтанной ремиссии и обратного развития процесса.


14*
де-нол+ амоксицилін
де-нол+метронідазол
омепразол+амоксицилін+кларитроміцин
де-нол+кларитроміцин+метронідазол
де-нол+контролок+амоксицилін+кларитроміцин


Основні напрямки лікування.

1. Ерадикація Helicobacter pylori ;

2. Протизапальна терапія з метою зняття запального процесу в шлунку і в ДПК;

3. Терапія направлена на заживлення виразкового дефекту;

4. Забезпечення емісійної ремісії, тобто попередження рецидивів-протирецидивне лікування (весна,осінь);

5. Попередження розвитку ускладнень виразкової хвороби (своєчасна діагностика, повноцінне лікування, контроль за інтенсивністю терапії).    

        Лікування виразкової хвороби повинне бути комплексним і направлене  на зняття симптомів  і профілактику  загострень та ускладнень.

         При неускладнених формах ВХ виділяють наступні  етапи  терапії

1.Противиразкова терапія

2.Відновна терапія - реабілітація  після  заживлення виразки

3.Профілактична – попередження рецидивів і збільшення періоду ремісії.

   Дієта при ВХ виключає продукти, які викликають біль  та диспепсичні розлади. Вона підбирається лікарем або хворим. Правильне харчування дозволяє продовжити період ремісії. Їжу слід  приймати  5-6 разів на добу або стільки разів, скільки  хворий  звик.

     Серед фізіотерапевтичних процедур застосовують теплові процедури (грілки, грязеві, парафінові аплікації), магнітотерапію, гідротерапію, гіпербаричну  оксигенацію.



1. Для еридикації Helicobacter pylori використовують препарати першої лінії: інгібітори протонової помпи (рабепразол 20 мл. А), кларітроміцин  500 мг А, амолсидомін 1000 мг А 2 рази в день на протязі 7 днів. Поєднання кларітроміцину з амолсидоміном надається перевага в порівнянні з поєднанням кларитроміцину з метронідазолом В.

2. Для заживлення виразкового дефекту:

а) дієтичне харчування – дієта №1(1а, 1б);

б) тривале застосування антисекреторних середників (інгібітори протонового насосу, блокатори Н2 гістамінових рецепторів, селективні М -холінолітики ;

в) застосування цитопротекторів і вітамінів

г) фізіотерапевтичні методи лікування ;

д) санаторно - курортне лікування;



№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні

Групи
   

Препарати

1
   

 Дієта,  мінеральна вода «Березовська»

2
   

Гіпосекреторна терапія
   

М1-холіноблокатори
   

Гастроцепін

Н2-антигістаминні
   

Фамотидин

Інгібітори протонної помпи
   

Омепразол, ланзо-празол, рабепразол

3
   

Захисна дія на слизову ШКТ
   

гастропротектори
   

Мізопростол

Енкефаліни
   

Даларгін

4
   

Нейтралізація шлункового соку
   

Антацидні
   

Де-нол, бісмофальк

5
   

Вплив на Helicobacter pylori
   

Тетрацикліни
   

тетрациклін

макроліди 2п
   

Кларитроміцин

Пеніциліни
   

Амоксицилін

Нітроімідазол
   

Метронідазол, тинвдаэол

Комбіновані препарати
   

Пілобакт, хелікоцин

6
   

Стимуляція процесів регенерації
   

Стимулятори метаболичних процесів
   

Солкосерил, Актовегін


15*
Доброго ефекту в багатьох випадків можна добитися при призначенні мінеральної води. При гіпотонічно-гіпокінетичній формі показані мінеральні води середньої мінералізації (Єсентуки №17, Баталінська) кімнатної температури по 150-200 мл 2-3 рази на день за 30-90 хвилин до їжі (залежно від кислотоутворюючої функції шлунка). При гіпертонічно-гіперкінетічній формі показані води малої мінералізації (2-5 г/л), негазовані або слабогазовані (Моршинська №6, Миргородська, Маковська, Слав’янівська, Смірновська, Трускавецька, Єсентуки №4 і 20, Нафтуся, Березівська) в теплому вигляді по 100-150 мл 3-4 рази на день за 1 годину до їжі.
Дієто- і водолікування добре поєднувати з психотерапевтичними і фізіотерапевтичними (рефлексотерапія – електро- і лазеропунктура біологічно активних точок на шкірі; електролікування – діадинамічні струми, ампліпульс) методами дії.
Фармакотерапія дисфункціональних розладів біліарного тракту завдяки існуванню різних лікарських препаратів і їх цілеспрямованому застосуванню здатна ефективно усунути клінічні прояви захворювання. Як вказувалося вище, порушення рухової функції біліарної системи і ШКТ відіграє значну роль у формуванні клінічних проявів – больового синдрому, більшості диспепсичних розладів (відчуття переповнювання в шлунку, відрижка, печія, нудота, метеоризм, поноси, запори). Більшість вказаних симптомів спостерігається як при гіперкінетичному, так і при гіпокінетичному типах дискінезій жовчовивідних шляхів.
Останнім часом для купірування больового синдрому використовують релаксанти гладкої мускулатури. Серед міорелаксантів переважне застосування отримали міотропні спазмолітики. Препарати інших фармакологічних груп (антихолінергічні засоби, нітрати, блокатори кальцієвих каналів) з метою спазмолітичного ефекту останніми роками мають дуже обмежене застосування.
Група міотропних спазмолітиків за механізмом дії розділена на неселективні (атропіну сульфат, платифіліну гідрохлорид, метацин, дротаверіну гідрохлорид, бускопан) і селективні (отилонія бромід, пінаверію бромід, мебеверіну гідрохлорид). Неселективні спазмолітики у пацієнтів з біліарними дискінезіями використовують короткочасно, переважно для термінового купірування больового синдрому (частіше ін’єкційні форми).
Для ефективної корекції дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді найбільш показаний селективний міотропний спазмолітик – мебеверіну гідрохлорид (Дюспаталін), механізм дії якого має дві лінії: зниження проникності клітин гладкої мускулатури для Na+, що викликає антиспастичний ефект, і запобігання розвитку гіпотонії за рахунок зменшення відтоку K+ з клітини. Окремо тут слід додатково вказати, що мебеверін активно метаболізується при проходженні через печінку, і всі метаболіти швидко виводяться з сечею, а повна його екстракція відбувається протягом 24 годин після прийому однократної дози. Дюспаталін у 20-40 разів ефективніший за папаверін по здатності розслабляти сфінктер Одді. Препарат не накопичується в організмі і навіть для немолодих пацієнтів не вимагається корекції доз, тому він може застосовуватися тривало, що особливо важливо для пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді після перенесеної холецистектомії.
Слід зазначити, що фармакотерапія дисфункції сфінктера Одді здійснюється залежно від клініко-функціональних синдромів, як правило, комбінована, направлена в першу чергу на відновлення прохідності сфінктера Одді і відтоку жовчі. Для вирішення даної задачі крім мебеверіна можливе застосування й інших міотропних препаратів: тримебутіна, а також препаратів на основі рослинних компонентів (гепабене, гепатофальк, фламін, рафахолін та ін.).
При неефективності консервативного лікування проводяться оперативні заходи. При 1-му типі дисфункції потрібне проведення папілосфінктеротомії. При панкреатичному типі дисфункції сфінктера Одді стандартним підходом є оперативна сфінктеропластика і панкреатична літопластика.
Для нормалізації зниженої функції жовчного міхура використовують препарати, що посилюють його моторну функцію. До них відносяться:
а) холеретики:
– препарати, що містять жовч або жовчні кислоти (алохол, дегідрохолева кислота, холензим, ліолів);
– синтетичні препарати (оксафенамін, нікодин);
– препарати рослинного походження (фламін, холагогум, гепабене, гепатофальк-планта та ін.);
б) холекінетики:
– домперідон, холецистокінін, сульфат магнію, оливкову олію, сорбіт, ксиліт, холосас, рафахолін.
Показано при гіпокінетичних розладах жовчного міхура разом з холеретиками і холекінетиками призначати поліферментні препарати, причому в даному випадку показано застосування препаратів, що містять жовчні кислоти (фестал, дигестал). Проте добрий позитивний ефект буде, безумовно, досягнутий і при призначенні Креона, оскільки даний препарат у цілому позитивно впливає на процес травлення.
Позитивний ефект також можуть дати засоби, зменшуючі дуоденальну гіпертензію і нормалізуючі процес травлення в ДПК. У першу чергу, за наявності мікробної контамінації ДПК необхідно проведення деконтамінуючої терапії антибактеріальними препаратами (фуразолідон, метронідазол або орнідазол, інтетрикс), призначення пробіотиків (препарати на основі лакто- та біфідобактерій) і пребіотиків (лактулози – Дюралака).
Показано застосування і сорбентів, антисекреторних засобів (інгібіторів протонної помпи, Н2-блокаторів гістамінових рецепторів), при гіперхлоргідрії – призначення буферних антацидних засобів (що містять алюміній) на 5-7 днів. Використовування буферних антацидів запобігає пошкодженню декон’югованими жовчними кислотами слизової кишечнику і встановлює оптимальний рН для роботи ферментів підшлункової залози.
У ряді випадків, при незадовільному ефекті від лікування, особливо при поєднанні біліарної дисфункції і синдрому роздратованої товстої кишки, показане додаткове призначення препаратів, що зменшують вісцеральну гіперчутливість, – антагоністів і агоністів 5НТ3 і 5НТ4-рецепторів (ондасетрону, алосетрону та ін.), амітриптиліну і інших психокоректорів (сульпіриду).
Тривалість лікування дискінезій жовчовивідних шляхів повинна становити в амбулаторних умовах від 3-4 тижнів до 8 тижнів. Санаторно-курортне лікування і реабілітація проводяться виключно в період ремісії в умовах курортів гастроентерологічного профілю з урахуванням стану кислотоутворюючої функції шлунка (Березівські мінеральні води, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосія).
Критерії ефективності лікування захворювання включають припинення симптомів хвороби або зменшення їх інтенсивності: купірування больового і диспепсичного синдромів; поліпшення функції жовчного міхура за даними УЗД (досягнення ремісії) або поліпшення самопочуття без істотної позитивної динаміки об’єктивних даних (часткова ремісія). За умов ефективного лікування прогноз захворювання сприятливий.
Таким чином, дисфункція біліарної системи є поширеною, патогенетично неоднозначною патологією. Складність патогенезу захворювання зумовлена тим, що дисфункціональні розлади можуть бути як самостійними, так і наслідком органічної поразки відповідних органів, зокрема – патологічних вісцеровісцеральних взаємодій при патології інших органів черевної порожнини. Правильна оцінка основних механізмів патогенезу в конкретного хворого і підібрана патогенетична терапія в більшості випадків сприяє корекції наявних порушень і швидкому ефективному усуненню проявів захворювання.


16*
 Медикаментозна терапія

– противиразкова (в період загострення) для прискорення заживання виразки);

    * 
          o відновна (реабілітація після заживання виразки);
          o профілактична (попередження рецидиву і подовження ремісії).

Противиразкова в період загострення:

П отрійна терапія – 7 дн.

І варіант

    * лансопразол 30 мг 2рази або омепразол 20 мг х 2 рази;
    * метронідазол 500 мг 3 рази або тінідазол 500 мг х 2 рази і кларитроміцин 500 мг х 2 рази.
    * або амоксицилін 1000 мг 2 рази і кларитроміцин по 500 мг 2 рази.

Квадротерапія

    * вісмуту субцитрат 100 мг х 4 рази, тетрациклін 500 мг х 4 рази, метронідазол 500 мг х 3 рази і омепразол по 20 мг 2 рази чи пантопрозол по 40 мг 2 рази.

Центральне місце займають препарати, що знижують секрецію соляної кислоти і сприяють нейтралізації в порожнині шлунка- антациди, які мають найдовшу історію вживання.

Вимоги до антацидних препаратів:

    * Висока кислотонейтралізуюча здатність і гарні адсорбційні властивості відносно жовчних кислот, лізолецетину і пепсину;
    * Добрі буферні властивості, що дозволяють знизити протеолітичну активність пепсину;
    * Відсутність феномену „рикошету” (недолік, характерний для антацидів, які містять карбонат кальцію і гідрокарбонат натрію);
    * Відсутність всмоктування натрію (побічний ефект препаратів, що містять гідрокарбонат натрію);
    * Відсутність виділення вуглекислого газу;
    * Мінімальна абсорбція алюмінію і магнію, відсутність системних побічних ефектів;
    * Швидкий початок і значна тривалість дії;
    * Відсутність впливу на мінеральний обмін, моторику ШКТ, рН сечі;
    * Стабільність при зберіганні;
    * Добрі органолептичні властивості (приємний смак тощо).



1. Бікарбонати – це природний фактор, що підтримує кислотно-лужну рівновагу.Вживати натрію гідрокарбонат по 0,5 - 1 3 р. в день через 1 - 3 год. після їди. Це ургентний засіб.

2. Інші – кальцію карбонат, магнезію оксид – нейтралізують НС l , підвищують лужний склад крові і сприяє виділенню бікарбонатів у слизову. Са викликає закрепи, М g - проноси.

3. Нерозчинні – альмагель, фосфалюгель, маалокс.

4. Антихолінергічні препарати – атропін, метацин, платифілін, гастроцепін (пірензепін).

5. Блокатори Н 2-гістамінових рецепторів – ціметидин (0,2 г х 4 р.), ранітидин (150 мг х 2 р.), фамотидин (20 мг х 4 р.), нізатидин (4 - 6 тижнів).

6. Омепразол – однократно перед сніданком 40 - 60 мг 4 тижні.

Комбінації: І варіант - Н 2-гістаміноблокатор 1 раз на добу + антацид до 3 разів за 1 годину до їжі

ІІ варіант - інгібітор протонної помпи 1 раз на ніч + антацид

ІІІ варіант - сукральфат 4г/добу + антацид (Маасрихтська угода 1996 рік)

Діакарб – інгібітор карбоангідрази, яка приймає участь у синтезі НС l , стимулює заживлення виразок 25 мг/кг 2 тижні з поступовою відміною препарата.

8. Гастропротектори – сукральфат (вентер) стимулюють виділення бікарбонатів, покращують кровообіг 1 г. 2 - 3 р. 1 - 2 роки.

9. Гастропротектори – синтетичні простагландини (енпростил, арбопростил) збільшують секрецію слизу, стимулюють синтез ДНК і РНК.

10. Гастропротектор карбеноксолон (біогастрон) володіє протизапальною і спазмолітичною дією, по 0,1 3 р. 1 тиждень і 0,05 3 р. 5 тижнів

11. Де-нол (колоїдний субнітрат вісмуту). Він осідає на слизовій і збільшує синтез простагландину Е 2, вживають по 120 мг 4 р. в день за 30 хв. до їди і через 2 год після вечері.

12. Ерадикація кампілобактерії

денол + тетрациклін + метронідазол

(2 т.х4р.) (250-500 мг 4 р.) (250 мгх3-4 р.)

2 тижні + антагоніст Н 2 – рецепторів.

13. Пептидні гормони – секретин, сандостатин, Е-амінокапронова кислота.

Секретин 1,5 ОД/кг 1 – 2 р. в тиждень. Сандостатин (аналог соматостатину) в/в 3,5 мкг/кг за 1 год. Вводять разом з інсуліном, бо підвищують цукор крові обидва.

Амінокапронова кислота пригнічує фібриноліз, утворення імунних комплексів.

14. Даларгін – енкефалін. Зменшує секрецію НС L , збільшує секрецію слизу, ДНК, імуномодулятор. Вводять в/м по 1 мг 2 р. в день

15. При невротичних станах – седативні, транквілізатори (еленіум, тазепам, антидепресанти).

16. Для покращення регенерації – солкосерил;

анаболічні стероїди – метандростенолон, ретаболіл, піримідинові похідні – метилурацил, пентоксил.

17. Церукал при атонії кишечника і жовчного міхура.

18. Фітотерапія – корінь алтею, солодки, плоди вільхи, квіти календули, ромашки, трава тисячолисника, сушениці, корінь девесилу.


17*
 Стандарти лікування

ХГВ у реплікації віруса

1. α- інтерферон 5 млн ОД 3 р. в тиждень 6 міс.

2. Преднізолон 3 тижні 30 мг/добу, 4- ий – 15 мг/добу, 5–6 – перерва, потім α-інтерферон 5 млн ОД 3 р.в тиждень

3. Інтерферон і есенціале 10 – 20 мг в/в 4 – 6 тижнів і далі 2 к. 3 р. 6 міс.
Препарати для лікування хронічного гепатиту

Препарати α-інтерферону : а) натуральні

Велферон – амп. 1 мл – 3 або 10 млн ОД;

б) рекомбінантні: Інтрон – амп; порошок 3, 5, 10, 30 млн ОД, п/ш, в/м

Роферон – амп.; порошок 3, 9, 18 млн ОД.

Віферон – суппозиторії по 150 тис., 500 тис. ОД по 1 млн ОД.

Лаферон – амп. по 1 або 3 млн ОД.

Мембраностабілізатори. Есенціальні фосфоліпіди. Есенціале – капс. 300 мг по 2 к. х 3 р., розч. 5 мл (250 мг) в/в х 2 р.

Урсодезоксихолієва кислота Урсофальк (Урсосан) капс. по 250 мг, добова доза 10 мг/кг ваги. Цитопротекторний, імуномоделюючий, літолітичний, гіпохолестеринемічний, антихолестатичний, холер етичний ефекти.

Глюкокортикоїди Преднізолон т. 5 мг

Імунодепресанти Азатіоприн т. 50 мг 1 р. на добу, Імуран т. 50 1 р. на добу
Гепатопротектори
- рослинного походження – гепатофальк (расторопша,чистотіл яванський турмерік) в капсулах, містить силі марин – спазмолітична, жовчогінна, мембраностабілізуюча, анти некротична дія.

-синтетичного походження - тіотриазолін у розчині 2,5% по 2 мл і табл..по 0,1 (антиоксидантна, мембраностабілізуюча, протизапальна, імуномоделююча, холатостимулююча, противірусна дія.


18*
 Лікування при загостренні в стаціонарі, виключення алкоголю, маринади, смаженої й гострої їжі, психотерапія.

Зміна способу життя: Дієта № 5 без жирів, 5 - 6 р. на добу, невеликі порції, парентеральне харчування.

Створення умов для репаративних процесів у залозі: вітаміни-антиоксиданти та мікроелементи. Алопуринол – інгібітор ксантиноксидази на ранніх стадіях.

Лікування больового синдрому : симптоматичне лікування – ацетамінофен та НСПЗ. При неефективності – комбінація ацетамінофену з пропоксифеном (дарвоцет), трамадол або наркотичні анальгетики.

Октреотид (сандостатин ) – аналог соматостатину підшкірно введений знімає біль, як і антидепресани (амітриптилін).

Відновлення травлення і всмоктування : у пацієнтів зі зниженою масою тіла, диспепсією, діареєю, екскрецією жиру з калом понад 15 г/ добу проводять замісну терапію панкреатичними ферментами не менш 30 000 од. ліпази на добу одночасно з Н 2-блокаторами або інгібіторами протонної помпи.

Базисна терапія (но-шпа + ксантини, при спазмі сфінктера Одді: церукал, мотілум при недостатності сфінктера Одді.)

І схема – базис + гастроцепін + Н 2блокатор + фермент.

ІІ схема – базис + гастроцепін + ферментні препарати + блокатори протонної помпи+ амінокапронова кислота.



Лікування хронічного панкреатиту

Спокій – голод 1 - 3 дні, потім стіл 5п за Певзнером. Відкачування вмісту шлунка, лужна мінеральна вода, сода 1,5 л/добу, відвар шипшини, холод

Амінокислоти

1. Зняття болю:

– периферичні М-холінолітики, міотропні спазмолітики, антигістамінні, еуфілін, нітрогліцерин, наркотики.

2. Пригнічення секреції підшлункової залози

НС l стимулює холецистокінін і пакреозимін. Блок НС l блокує підшлункову залозу

Н 2-гістамінний блокатор

3. Корекція зовнішньої і внутрішньої функції. Стимуляція.

– секретин, панкреозимін в/в, крап. 1ОД/кг

– холецистокінін – 50 - 100 мкг інтроназально

– еуфіллін – пригнічує фосфодіестеразу, тому № 10 - 15 підв ищують активність цАМФ

– кальцію глюконат № 10 - 15 приймає участь в синтезі панкреатичних ферментів

– калієві препарати

– етимізол

Замісна

Перевага мікрогранульованим препаратам, що добре змішуються з їжею – креон, панзітрат. Дози залежать від величини недостатності. Панкреатин під час їди 1,0 3 - 6 раз. Панзинорм – екстракт слизової шлунка, екстракт жовчі. Панкреатин, амінокислоти- 1- 2 т. під час їди; панкурмен – 1 - 2 др. 3 р. до їди

Фестал – основні елементи підшлункової залози, жовчі і геміцелюлоза 1 - 2 т. 3 р. в день. Протипоказаний при патології печінки

Ензистал – як фестал. Дигестал, солізим – ліполітичний фермент з пеніцилінового грибка (по 2 т. 3 р.). Сомі лаза. Трифермент – подібний до мезиму-форте. Бромелаїни – суміш ферментів з ананаса. Має 2 оболонки – перша розчиняється в шлунку. Абомін – розщеплює білок (під час їди 1 т – 0,2 г 3 р.)

Препарати метаболічної дії (пентоксил по 0,2 - 0,4 на прийом, метилурацил 1 г 3 - 4 р. в день 3 - 4 тижні. Ліпотропні засоби – метіонін, ліпамід.

Фітотерапія: листя берези, кореневище валеріани, трава горця пташиного, звіробоя, кропиви, м’яти, полину, квіти календули, ромашки)


19*
Одним из традиционных, однако потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива ВК при кровотечении из хронической язвы желудка или ДПК является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от начала кровотечения.

Введение терлипрессина прямо показано больным с ВК, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне описанного выше патогенетического лечения (терлипрессин 2 мг, внутривенно, каждые 4 часа, в течение 3 суток) параллельно с соматостатином или его синтетическим аналогом октреотидом (50 мкг внутривенно, болюсно; далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час).

В случае устойчивого гемостаза пациентам с язвенной болезнью непосредственно после экстренной эндоскопии необходимо назначить комбинированную антихеликобактерную терапию (табл. 3).
Таблица №3 Вариант комбинированного антихеликобактерного лечения язвенной болезни Антисекреторные препараты
- ингибиторы протонной помпы (предпочительно)
- антогонисты Н2-рецепторов к гистамину
Целесообразно инфузионная терапия на старте
Антибактериальные препараты
- кларитромицин 1г/сут в течение 7 дней перорально
- амоксициллин 1г/сут в течение 7 дней перорально

При кровотечении на фоне НПВП-гастропатии после гемостаза также назначают кобинированное лечение, не имеющее, однако, целью эрадикацию Н.pylori (табл. 4).
Таблица №4 Направления консервативной терапии НПВП-гастропатии Антисекреторные препараты
- ингибиторы протонной помпы
- антогонисты Н2-рецепторов к гистамину
Целесообразно инфузионная терапия на старте
Цитопротекторы
- висмута цитрат
- мизопростол

В рекомендациях Второго Маастрихтского консенсуса и рекомендациях Европейской группы по изучению Helicobacter pylori отсутствуют четкие указания на необходимость проведения эрадикационной терапии при острых эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. Несмотря на данные ряда научных исследований [16,17], показавших уменьшение риска развития НПВП-ассоциированных поражений гастродуоденальной зоны после эрадикационной терапии, большинство научных работ свидетельствует о неэффективности и нецелесообразности эрадикационной терапии у больных с НПВП- гастропатией [18-20].


20*
Етіотропні препарати:
Засоби, які діють безпосередньо на вірус.
Засоби, які подавляють репродукцію вірусу опосередковано, через заражену клітину.
Засоби, які елімінують інфіковані вірусом клітини з організму.
Препарати, що підвищують резистентність до інфікування вірусами.
Основними етіотропними препаратами в лікуванні вірусних ХГ є інтерферони (ІФН) – низькомолекулярні пептиди, які відносяться до цитокінів і виробляються лейкоцитами і фібробластами у відповідь на вірусну інфекцію.
Дія інтерферону:
Противірусна.
Імуномоделююча.
Антипроліферативна.
Подавляють експресію онкогенів.
Зменшують фібриногенез, і ймовірність прогресування вірусного ХГ в ЦП.
Розрізняють 3 групи ІФН: ?, ?, ?. Для лікування вірусного ХГ використовують альфа-інтерферон. Розрізняють натуральні (природні) і рекомбінантні препарати ІФН.
Природні ІФН отримують з донорської крові чи інших біологічних джерел:
Велферон (Англія), лейкінферон (Росія), егіферон (Угорщина).
Рекомбінантні ІФН: (отримують шляхом клонування окремих субтипів ІФН):
Реаферон (Росія, Литва), роферон-А (Швейцарія), інтрон А (США), лаферон (Україна), віферон (Росія).
Механізм противірусної дії ІФН:
Зв’язуються з рецепторами мембрани інфікованих клітин, блокують подальше їх проникнення у ці клітини вірусів.
Індукують утворення антивірусних протеїнів, які подавляють його реплікацію.
Підвищують захисні імунні сили, шляхом стимуляції макрофагів, збільшення активності Тл.
Мета інтерферонотерапії:
Ліквідація інфекції,елімінація маркерів активної реплікації вірусу.
Покращення клінічних, лабораторних, гістологічних параметрів перебігу ХГ.
Довгострокова профілактика розвитку ЦП і гепатоцелюлярної карциноми.
Використання інтерферону може супроводжуватись рядом побічних ефектів:
грипоподібний синдром;
нудота, анорексія, діарея;
подразливість, депресія;
алергічні реакції (кропив’янка, папульозний дерматит, васкуліти);
себорейная екзема;
трофічні зміни шкіри;
у 50% дітей відмічається пригнічення функції кісткового мозку;
аутоімунний тиреоїдит.
Але введення екзогенних ІФН є ефективним лише у приблизно половини пацієнтів. Окрім того, ІФН-терапія є дорогою і має значні побічні ефекти. Спроба модуляцій клітинної ланки імунітету у дітей з ХГ виявилась неефективною. Альтернативою екзогенних ІФН є індуктори ІФН екзогенного – амізон, циклоферон.
Оскільки відсутні високоефективні вірицидні препарати прямої дії, які можна б було застосувати в якості монотерапії, рекомендується поєднувати ІФН з аномальними нуклеозидами (рибавірином, амантадином, ламівузином).
Таким чином, недостатня ефективність монотерапії ІФН привела до пошуку комбінованого методу противірусного лікування.
З метою потенціювання дії ?-ІФН можливе їх сполучення з імуностимуляторами (продігіозаном, пірогеналом, вакциною BCG, левамізолом, натрію нуклеїнатом і препаратами вилочкової залози – тимозином, тимостимуліном, тимоптином, тімаліном, тактивіном, тимогеном). Слід врахувати, що застосування імуномодуляторів в педіатрії є обмеженим, в зв’язку з можливими побічним ефектами, в т.ч. онкогенними.
Підвищенню ефективності лікування сприяє поєднання ІФН з урсодезоксихолевою кислотою, що пов’язують зі зменшенням токсичних наслідків холестазу.
Є дані про продуктивний вплив поєднаної ІФН-терапії з високими дозами вітаміну Е.
Є спроби проведення ІФН-терапії з нестероїдними протизапальними засобами (індометацином, кетопрофеном).
Запропонована комбінація ІФН з цитокінами (лейкін-ферон, що містить IL-1, TNF і ін.). Створена форма ІФН-? прологнованої дії (пегасис, пегінтрон). В процесі ІФН-терапії рекомендується контрольна гемограма і дослідження функціональної здатності щитоподібної залози.
Призначають препарати, які поліпшують печінкову мікроциркуляцію.
При використанні глюкокортикоїдів (при аутоімунному гепатиті (АІГ) рекомендоване призначення препаратів кальцію і вітаміну Д з метою профілактики остеопорозу. При АІГ можливе застосування з метою імуносупресії азатіоприну, циклоспорину А (сандімуну).
Як уже зазначалось, при холестатичному компоненті ефективною є урсодезоксихолева кислота (УДХК) – урсофальк, уросан. Вона витісняє токсичні ендогенні жовчні кислоти з утворенням нетоксичних змішаних міцел, стабілізує мембрани гепатоцитів, захищає їх від некрозу і апоптозу (антиапоптотичний та цитопротективний ефекти), які викликаються гідрофобними (токсичними) жовчними кислотами, які накопичуються при холестазі. Встановлений імуномодулюючий і антицитокіновий ефект УДХК.
Урсофальк – засіб для розчинення холестеринових каменів. При синдрому холестазу (стійка жовтяниця, шкірний зуд) призначають ентеросорбенти – абсорбенти жовчних кислот (холестирамін, білігнін), абсорбенти (ентеродез, поліфепан), жиророзчині вітаміни А (ретинол) і Е (токоферол). В ряді випадків гарний ефект отримують від використання фенобарбіталу – препарату, який поліпшує захват білірубіну з крові, посилює його екскрецію з гепатоцита. Використання жовчегінних препаратів потребує обережності. Холеретики представляють велике наванатаження на печінку, протипоказані в період загострення.
Призначення холеретиків є виправданим.
В період ранньої реконвалесценції гострого ГВ і при хронічному ВГ з помірно вираженим цитолізом показані гепатопротектори.
Широке використання отримали есенціальні фосфоліпіди (EPL), основним діючим началом яких є фосфатидилхолін. Застосування EPL сприяє відновленню мембран поверхні і органелл гепатоциту, підвищенню її активності і текучості, активації розташованих в мембрані фосфоліпідних ферментів (фосфатидилметилтрансферази, цитохромоксидази, аденілат-циклази), які забезпечують посилення детоксикаційного та екскреторного потенціалу гепатоцитів, зменшенню їх жирової інфільтрації, активності процесів перикисного окислення ліпідів, зниженню чутливості клітинної мембрани гепатоцита до пошкоджуючої дії лімфоцитів, стимуляції регенераторних процесів, подавленню синтезу протизапальних цитокінів і попередженню розвитку сполучної тканини в печінці, емульгуванню жовчі і підтримці її нормального коллоїдного стану. Високонасичений фосфатидил-холін окрім того володіє великим енергетичним потенціалом. Вказані властивості EPL забезпечили препарату Есенціале Н (основному препарату EPL) роль базисного засобу при ХГ незалежно від його етіології.
Можуть використовуватись есенціальні фосфоліпіди в ліпосомальній формі (ліпін, ліолів).
Ліпін – ліофілізований яєчний фосфатидилхолін.
Ліолів - складається з ліпіну і антралю. Антраль – вітчизняний гепатопротектор, володіє протизапальними та імуномоделюючими властивостями. Показанням для застосування препарату є реплікативна фаза персистуючої гепаднавірусної інфекції у дітей з явищами запального і фібропластичного процесу в печінці.
Застосовуються різноманітні схеми прийому гепатопротекторів (переривчасті, чергуючи з індуктором ендогенного інтерферону і постійні).
Гепатопротективними властивостями володіють гепатофальк-планта, гепабене, цитраргінін, хофітол, ліпоєва кислота, ербісол, зиксорин, сілімарин, карсил, сілібор.
Полікомпонентні фітогепатопротектори (гепатопланк-планта, карсил, легелон, гепабене) володіють антимікробними, протизапальними, спазмолітичними, жовчегінними, антиоксидантними, імуномоделюючими властивостями. Є відносно безпечними, виявляють “м’яку” дію.
Одним з перспективних фітогепатопротекторів є хофітол – очищений сухий екстракт листя польового артишоку. Окрім гепатопротекторних властивостей володіє жовчегінною, послаблюючою, сечогінною, антиокси-дантною, дезінтоксикаційною дією.
Ефективним вважається вітчизняний препарат тиквеол – олія насіння гарбуза (жовчегінний, гепатопротекторний, антиоксидантний, антигельмінт-ний, послаблюючий ефект). Засіб з продуктів бджільництва – прополін (гепатопротекторні, холеретичні, антиоксидантні властивості).
Ліпоєва кислота – володіє ліпотропною і детоксикаційною дією.
Ербісол – препарат з ембріональної тканини крупної рогатої худоби: гепатопротекторна, імуномодулююча, репаративна дія.
Зиксорин – індукує ферментативну активність ферментів мікросом печінки, сприяє виділенню з організму ендогенних та екзогенних метаболітів, збільшує виділення жовчі.
Однак при застосуванні фітогепатопротекторів, особливо полікомпонен-тних, слід враховувати можливість алергії. Слід також врахувати, що стимуляція метаболічних процесів може привести до активізації ХГ і ЦП, тому фітогепатопротектори небажані при вираженій активності хвороби.


21*
Призначають дієту № 9/5 з умістом білків до 100–120 г/добу, з обмеженням тваринних жирів, збагачену ліпотропними факторами (сир, гречка, вівсяна каша), вітамінами, мікроелементами, антиоксидантами.
Строгі схеми ведення пацієнтів із ЦД 2-го типу та НАСГ, на жаль, не розроблені. Основну роль має відігравати патогенетична терапія; доцільно призначати препарати, які зменшували б прояви інсулінорезистентності та оксидативного стресу.
Основні принципи терапії — це поступова корекція надмірної маси тіла (0,5–1,5 кг/міс), корекція
гіперглікемії та гіперліпідемії та призначення гепатопротекторів. Доцільно також відмінити або замінити потенційно гепатотоксичні препарати (аміодарон, глюкокортикостероїди, синтетичні естрогени, тамоксифен, тетрациклін, нестероїдні протизапальні) [1, 8].
При виборі цукрознижуючих препаратів для лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу та НАСГ перевагу слід надавати метформіну та тіазолідиндіонам. Призначення метформіну супроводжується зниженням синтезу тригліцеридів із жирних кислот, пригніченням мітохондріального b-окислення, зниженням експресії TNF-a та транскрипційних факторів, відповідальних за синтез холестерину з ацетилкоензиму А. Крім того, відома також центральна анорексигенна дія метформіну. Приймання метформіну в адекватних дозах протягом 12 місяців на фоні зниження маси тіла знижує гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію; нормалізує активність печінкових трансаміназ, сприяє зменшенню розмірів печінки, знижує гістологічну активність НАСГ. При при­-
й­манні розиглітазону та піоглітазону покращується засвоєння глюкози периферичними тканинами, знижується концентрація глюкози, інсуліну, тригліцеридів, ВЖК у крові. Призначення цих препаратів на 3–12 місяців зменшує прояви стеатозу та вираженість некрозапальних змін печінки.
Із гепатопротекторів наразі заслуговують на увагу вітчизняні препарати, які за механізмом дії, ефективністю та якістю не поступаються закордонним аналогам. Одним із таких препаратів є Антраль — препарат, синтезований у НДІ фізичної хімії АН України на основі координаційного з’єднання алюмінію та N-(2,3-диметил)-фенілантранілової кислоти та дозволений до клінічного використання ФК МОЗ України 27.01.1994 р.
Антраль є універсальним гепатопротектором, оскільки має гепатозахисну, антиоксидантну, антитоксичну, протизапальну, мембраностабілізуючу, анальгезуючу, противірусну, імуномодулюючу та ангіопротекторну дію. Механізм антиоксидантної дії Антралю зумовлений властивостями алюмінію та N-фенілантранілової кислоти, що входять до складу препарату. Антраль нейтралізує вільні радикали в крові та тканинах, активує ендогенну антиоксидантну систему організму. Препарат зменшує ступінь ураження ядерних компонентів гепатоцитів та купферівських клітин, стимулює репаративні процеси в печінці.
Антраль на відміну від більшості гепатопротекторів не має вираженої жовчогінної дії. Ця властивість дозволяє використовувати його в пацієнтів із внутрішньопечінковим холестазом, при порушеннях прохідності жовчовивідних шляхів, при видаленому жовчному міхурі [2–4, 7, 11, 12].


22*
 Компенсований цироз
Базисна терапія

Дієта 1 г білка/1кг маси тіла.

Усунення симптомів диспепсії – ферментні препарати.

Зменшення вживання лікарських препаратів з приводу супутньої патології.

Мембраностабілізатори. Есенціальні фосфоліпіди. Есенціале – капс. 300 мг по 2 к. х 3 р., розч. 5 мл (250 мг) в/в х 2 р. Гептрал ( S -адеметіонін ) – біологічно активна речовина, присутня в печінці, приймає участь в метилуванні і сульфорилюванні. Призначають парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) довенно або домיязово 10-14 днів, потім по 400-800 мг 2 рази на добу 2 місяці.

Урсодезоксихолієва кислота Урсофальк (Урсосан) капс. по 250 мг, добова доза 10 мг/кг ваги. Цитопротекторний, імуномоделюючий, літолітичний, гіпохолестеринемічний, антихолестатичний, холеретичний ефекти. Особлива ефективність при біліарних цирозах печінки (патогенетичне лікування). Глюкокортикоїди Преднізолон т. 5 мг

Імунодепресанти Азатіоприн т. 50 мг 1 р. на добу, Імуран т. 50 1 р. на добу
Гепатопротектор
- рослинного походження – гепатофальк (расторопша,чистотіл яванський турмерік) в капсулах, містить силі марин – спазмолітична, жовчогінна, мембраностабілізуюча, анти некротична дія.

-синтетичного походження - тіотриазолін у розчині 2,5% по 2 мл і табл..по 0,1 (антиоксидантна, мембраностабілізуюча, протизапальна, імуномоделююча, холатостимулююча, противірусна дія.

Для зменшення свербіжу : фенобарбітал по 50-150 мг /добу, Н 1-блокатори (тавегіл, піпольфен).

Субкомпенсований

Базисна терапія

Дієта 0,5 г/кг, кухонної солі менше 2 г.

В прециротичній стадії ефективний метотрексат 15 мг/ тиждень, колхіцин 1-1,2 мг/добу протягом 1,5-2 років як протизапальний і проти фіброзний препарат або циклоспорин-А 3-5 мг/кг кілька місяців.

Діуретики – спіронолактон 100 мг постійно ; фуросемід 40 - 80 мг постійно

Трансплантація печінки.

Зменшення ендотоксемії

1. Лактулоза 60 мл постійно.

2. Ампіцилін або неоміцину сульфат 0,5 г 4 р. на добу по 5 днів кожні 2 місяці.

Декомпенсований

Лікують як сумкомпенсований. + 10-добові курси інтенсивної терапії.

Амінокислоти (гепасерил А) 0,5 – 1л в/в кр.на 750 г розчинника.

Лактулоза ректально або через зонд 250 мг

Неоміцин або ампіцилін

Парацентез з введенням 10 г альбуміну на 1 л евакуйованої асцитичної рідини. Очисні клізми.

Як базову терапія використовують препарати інтерферону, ГКС, діуретики, при гемохроматозі – десферал 500 - 1000 мг/добу поряд з кровопусканнями й інсулін.

При Коновалова-Вільсона-Д-пеніциламін (купреніл) – 1000 м / добу


23*
 Основні принципи  лікування.

     Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунку та порушень моторно-евакуаторної функції шлунку і 12-палої кишки.

     При загостренні: вибір умов лікування (стаціонар чи  амбулаторно), вибір режиму фізичної активності, застосування ЛФК, призначення дієтичних заходів ( стіл №1 або №5), індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів і провідних симптомів.

     При наявності Helicobacter pylori: ерадикаційна анти-Нр-терапія (7 днів), антисекреторні препарати ( блокатори Н2-рецепторів гістаміну на 2-3 тижні, селективні М1-холінолітики на 4 тижні). При необхідності- антацидні препарати з цитопротективним і сорбційним ефектом – на 10-14 днів (“Золотий стандарт” – Смекта по 1 пакету 3-4 рази на день); прокинетики (Мотіліум) при наявності рефлюксів та дуоденостазу – на 10 днів, спазмолітики (Но-шпа, Метацин) – на 7-10 днів; седативні препарати – Персен, препарати антистресорної дії – Сібазон.

     Після відміни антисекреторних препаратів призначаються препарати, що поліпшують трофіку слизової оболонки шлунку та ДПК (репаранти) – Смекта, Сукральфат, Ліквіртон, спіруліна, обліпихова олія на 4-6 тижнів. Одночасно проводиться лікування супутньої патології – призначення ферментних препаратів (Креон), кишкових спазмолітиків (Діцетел), при закрепах – Форлакс та інші.

     У стадії загострення захворювання фізичні методи лікування - електролікування, теплолікування.

     Для нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунку та підвищеня трофіки СОШ застосовується лазерна та магніто-лазерна терапія.

     Серед немедикаментозних методів лікування застосовується рефлексотерапія, гомеопатія, фітотерапія, мікрохвильова резонансна терапія.

     В стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, ЛФК, немедикаментозна нетрадиційна терапія.

      перебування в стаціонарі: в середньому 21 день ( при ерозивному ХГД – до 28 днів).

     Диспансерне спостереження: ерозивний ХГД – 5 років з часу останнього загострення ( кратність обстежень –3 рази на рік, ендоскопічного дослідження – 2 рази на рік, ХГД – 5 років з часу останнього загострення ( кратність обстеження не менше двох разів на рік, ендоскопічного дослідження – не менше 1 разу на рік).

     Більше 10 років назад (1984) австралійські дослідники Д.Уоррен і Б.Маршал опублікували в журналі “Ланцет” дані про  успішне культивування нової бактерії, яка була названа Helicobacter pylori. Helicobacter pylori  являє собою S – подібну грам-від’ємну паличку, яка містить багато уреази, покриту гладкою оболонкою, із 5-6 джгутиками на одному з полюсів, з допомогою яких вона активно пересувається в шлунковому тракті. Завдяки здатності продукувати уреазу Helicobacter pylori  може перетворювати сечовину в аміак і СО2, які нейтралізують соляну кислоту в  шлунковому слизу і створюють локальне олужнення навколо кожної клітини Helicobacter pylori. Остання конференція ВОЗ оцінила потенційну роль Helicobacter pylori   в розвитку раку шлунку.

     Основні методи діагностики хеліко-бактеріозу:

                + метод вирощування органних культур на кров’яному середовищі (на 3-5 добу – дрібні, круглі, гладкі, прозорі колонії, діаметром 1-3 мм);
                + гістологічний метод – забарвлення по Гімзе (Helicobacter pylori  забарвлюється в темно-синій колір);
                + уреазний тест, кампі-тест;
                + серологічні тести – визначення антитіл IgM, IgG, IgA до Helicobacter pylori   (універсальний імунологічний тест ELISA).



     Антибактеріальні препарати для лікування хелікобактеріозу:

     Кларитроміцин, Метранідазол,

     Де-нол (препарати вісмуту), Омепразол.


24*
Лікування гострого гломерулонефриту обов’язково стаціонарне, зі строгим ліжковим режимом 1 – 1,5 місяця (до нормалізації АТ, ліквідації набряків). Дієта – стіл № 7 (обмеження вживання рідини і солі) . При високому ступені активності процесу призначають безсольовий стіл і обмежують вживання тваринних білків.

                      Основні напрямки фармакотерапії

1.           Антибіотикотерапія: пеницилінового ряду. При підборі антибіотиків слід уникати п-тів які мають нефротоксичну дію (канаміцин, мономіцин).

2.           Патогенетична терапія: спрямована на забезпечення імунної рівноваги в організмі хворого, шляхом використання засобів, які пригнічують утворення або виділення антитіл. Для пригнічення аутоімунних процесів використовують імунодепресанти, цитостатики (циклофосфан), глюкокортикостероїди, як протизапальний і імунносупресивний засіб.

3.           Вплив на процеси гемокоагуляції: антикоагулянти (гепарин), антиагреганти (курантил).

4.           Нормалізація функції цитомембран: антиоксиданти (токоферолу ацетат).

5.           Гіпотензивна терапія: заспокійливі засоби центральної дії (валер’яна, півонія), анти адренергічні препарати (допегід, клофелін, анапрелін), периферичні вазоділятатори (апресин, нітропрусид).

6.           Діуретична терапія: петльові діуретики (фуросемід, урегід, бринальдикс).

7.             Вітамінотерапія: Віт. С, В.

                              8. При гематурії  застосовують      

№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні групи
   

Препарати

1
   

Дієта з обмеженням хлориду натрію і рідини, виключення екстрактивних речовин

2
   

Вплив на запальний процес
   

Глюкокортикостероїди
   

преднізолон

3
   

Пригнічення аутоіммунних процесів
   

Цитостатики
   

Циклофосфан

4
   

Вплив на процеси гемокоагуляції
   

Антикоагулянти
   

Гепарин

Антиагреганти
   

Курантил

5.
   

Нормалізація функції цитомембран
   

Антиоксиданти
   

токоферолу ацетат

6
   

Пульс-терапія
   

Цитостатики
   

Циклофосфан




   

Глюкокортикоїди
   

Преднізолон

7
   

При набряках
   

Петльові діуретики
   

Фуросемід

8
   

При артеріальній гіпертензії
   

Блокатори рецепторів ангіотензину-2
   

Лозартан


25*
 Лікування ГПН.

Стіл 7а, рідини до 2,5 л/добу.

    * Ліжковий режим до N t ˚, ліквідація дизурії і болю;
    * їжа високо вітамінна, різноманітна без гострих приправ і алкоголю;
    * відновлення відтоку сечі. Інакше антибіотикотерапія дасть бактеріальний шок. Збільшити вживання рідини (слабомінеральні, воду Боржомі);
    * основне – протимікробна терапія – антибіотики

Превентивно ( при безсимптомній бактеріурії) – вагітним, при цукровому діабеті, при імунодепресивній терапії, у лежачих хворих, уретральному катетері.

раннє призначення;

достатнє – 2-3 тижні до стійкого зниження сечового синдрому

тривале

в оптимальних дозах, чутливість флори сечі.

Якщо ні то 2, один – широкого спектру, наприклад, бісептол по 160 мг 2 рази, або фторхінолони: офлоксацин по 200-400 мг 2 рази на добу, ципрофлоксацин 500-750 мг 2 рази на добу, 5- N ОК (нітроксолін) – всі мікроби-збудники чутливі 0,6-0,8 г/24 – 2-3 тижні.

Амоксиклав або цефалоспорини (цефаклор 0,25-0,5 3 рази). При ентеробактеріях чи синьогнійній паличці – цефоперазон 1 грам 2 рази, цефсулодин 1 г х 4 р. або спеціальні антисиньогнійні, пеніциліни (мезлоциллін, тікарцилін) по 3 г 3 рази на добу. Можливе поєднання аміноглікозидів з аміно пеніцилінами - гентаміцин, амікацин з ампіциліном, амоксициліном.

Рибомуніл, бронхомунал, ІРС-19

Нестероїдні протизапальні – краще селективні – німесулід 5 мг/кг 2 рази в день 7 – 28 днів.

Повторні курси – для запобігання переходу в ХПН.

Чергувати АБ з – нітрофуранами,

    * препарати налідиксової кислоти,
    * 5- N ОК.

10 днів 1 раз на місяць 6-12 міс. при ГПН і 6-24 місяців при ХПН.

При розвитку ацидозу – 3-5% сода 50-60 мл в/в. При болях – теплові процедури, компреси, діатермія, спазмолітики.

Для профілактики.

Між курсами – фітотерапія (відвар і настоянка звіробою, ромашки, польового хвоща, ведмежих вушок, шипшини).

При гіпертензивному синдромі – антигіпертензивні препарати – загальнозміцнювальна терапія.

Лікування ХПН

Проводиться роками.

    * Починають з нітрофуранів – фурадонін, налідиксової кислоти – невіграмон, нітроксоліну – 5- N ОК, сульфаніламідів – бісептол, чергуючи їх. Одночасно вживають екстракт з клюкви.
    * При неефективності або загостренні – антибіотики – ампіцилін, норфлоксацин, гентаміцин, азлоцилін (10 днів в місяць), перед цим визначивши культуру сечі і чутливість до а/б.

При розвитку НН ефективність антибіотиків знижується і проводиться з урахуванням кліренса креатиніну.

Фітотерапія: листя берези, трава споришу, лабазника, пастушої сушки.


26*
Лікування здійснюється у спеціалізованих нефрологічних або реанімаційних відділеннях. Крім режиму і дієти застосовують, залежно від стадії хвороби і стану хворого, медикаментозні засоби і методи очищення організму від азотистих шлаків. Дози препаратів, які виводяться нирками необхідно регулювати  залежно від функціонального стану  нирок.

№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні групи
   

Препарати

1.
   

 Дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг/добу, що дозволяє  зменшити  утворення азотистих шлаків, солі до 2-4 г/добу, сприяє зменшенню затримки рідини

2.
   

Нормалізація водно_-електролітного обміну
   

Препарати кальцію
   

Хлорид кальцію

Дезінтоксикаційна

терапія
   

Р-н глюкози

3
   

При ацидозі
   

Антиацидотична
   

Натрію гідрокарбонат

4
   

При артеріальній гіпотонії
   

Симпатоміметики
   

Ефедрин,метазон

5.
   

При артеріальній гіпертензії
   

Вазодилататори
   

Нітропруссид натрію

6.
   

Профілактика шлунково-кишкових кровотеч
   

Н2-антигістамінні
   

Фамотидин, циметидин, ранітидин

7
   

Лікування анемії



Лікування олігурії


   

Стимулятори ерит-ропоезу

діуретики
   

Епомакс



Фуросемід

  Для лікування ГНН застосовують гемодіалізатори (штучна нирка), перитонеальний діаліз, гемосорбцію і лімфосорбцію.
Патогенез. Внаслідок припинення клубочкової фільтрації і порушення виділення нирками відпрацьованих продуктів обміну виникає отруєння організму азотистими шлаками.


Лікування

Дієта і медикаментозна терапія визначаються стадією захворювання, вираженістю ниркової недостатності і симптомокомплексом захворювання. Харчування хворих  у стадії компенсації повинно бути повноцінним і забезпечувати фізіологічну потребу у білках, жирах і вуглеводах. Адекватне вживання рідини.



№
   

Напрямки фармакотерапії
   

Фармакологічні групи
   

Препарати

1.
   

Дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг/добу

2.
   

Контроль уведення натрію і калію при гіперкаліемії
   

Препарати кальцію
   

Кальцію глюконат

3.
   

Корекція кислотно-лужної рівноваги
   

Антиацидотичні
   

Натрію гідрокарбонат

4.
   

Зменшення азотемії
   

Антиазотемічні
   

Леспенефрил

5.
   

Гіпотензивна терапія
   

Петльові діуретики
   

Фуросемід

Вазодилататори
   

Апрессин

6.
   

Лікування анемії
   

Стимулятори еритропоеза
   

Епомакс

Препарати заліза
   

Ферковен

7.
   

 При інфекційних ускладненнях
   

Антибіотики Псніцилліни
   

Оксациллін

8.
   

Лікування уремічної остеодистрофії
   

Препарати кальцію
   

Кальцію  карбонат карбонат

9.
   

При гіперфосфатемії
   

Препарати алюмінію
   

Гідроокис алюмінію

10 Зменшення токсичного впливу  на внутрішні органи – ентеросорбенти.
У паренхімі нирок виникають незворотні структурні зміни: зменшення кількості функціонуючих клубочків, їх недостатня функція, загибель клубочків нирок. Це призводить до порушення функцій нирок:

·        Порушення кислотно – лужної рівноваги (ацидоз).

·        Порушення водно–електролітного балансу (гіперкалійемія, ізостенурія).

·        Порушення виділення продуктів азотистого обміну (токсичний вплив на внутрішні органи).

·        Порушення вироблення еритропоетину (анемія).

·        Порушення регуляції АТ


27*
 Етіотропна терапія  – антибіотики, що проявляють бактерицидну дію у відношенні гемолітичного стрептокока групи А - природні (бензилпеніциліну натрієва сіль) і напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін і ін.), можливо застосування макролідних антибіотиків-азалідів (азітроміцин, роксітроміцин, мідекаміцин, кларітроміцин і ін.).





Етіотропна терапія:

• бензилпеніцилін 1.5 млн ОД на добу і більше протягом 10-12 днів, потім біцилін-5 1.5 млн ОД 1 раз в 3 тижні;

•еритроміцин 250 мг 4 рази на добу протя гом 2 тижнів (при непереносимості пеніциліну)



Патогенетична терапія :

    * Активний ревматичний процес знімають:
    * нестероїдними протизапальними препаратами (індометацин, вольтарен, ацетилсаліцилова кислота, мелоксикам, німесулід, целекоксиб рофекоксиб, еторикоксиб і ін.).

•індометацин (метиндол) 150 мг/д

•диклофенак 150 мг/д, підтримуюча доза 75 мг/д, курс лікування 1-1.5 міс, при необхідності 3-5 місяців

    * стероїдними протизапальними засобами (при високій активності процесу, важкому первинному ревмокардиті з ознакою недостатності кровообігу) – преднізолон, метилпреднізолон, триамцінолон, бетаметазон і ін. Після досягнення клінічного ефекту дозу знижують поступово, оскільки при швидкому зниженні можливо загострення процесу – т.з. феномен «рикошету».



Глюкокортикостероїди (ГКС):

початкова доза преднізолона 20-30 мг/д на протязі 2 тижнів з поступовим зниженням (кожні 5-7 днів на 2.5 мг) і переходом на НПЗП

    * Корекція імунологічного гомеостазу при повільному процесі досягається імуносупресивною терапією (амінохінолінові похідні гідроксихлорохіну (плаквеніл), хінгаміну (делагіл).

Амінохінолінові препарати ( для затяжних і безперервно рецидивуючих форм, а також первинного ревмокардиту з ураженням клапанного апарату):

•плаквеніл 0.2 г/д

•делагіл 0.25 г/д

одночасно ГКС або приєднуються пізніше, коли виявляється тенденція до затяжного процесу.

Тривалість прийому протизапальних препаратів при гострій течії - звичайно 1 місяць, при підгострому - 2 місяці; амінохінолінові препарати приймають тривало (1-2 роки).

Поліклінічний етап передбачає проведення обов`язкової біцилінопрофілактики протягом 5 років після перенесеної атаки ревматизму. Протирецидивні заходи (вторинна профілактика) зводяться до цілорічної профілактики (ін`єкції біциліну-5 по 1 500 000 ОД через 3 тижні).

 Для зниження активності імунних і аутоімунних реакцій  і відповідно, вісцерального фіброзу, призначають протизапальні і імуносупресивні засоби:

    * нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію, індометацин, німесулід, мелоксикам);

НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з аміно хіноліновими препаратами або ГКС:



•диклофенак (вольтерен) 150 мг/д

• індометацин (метиндол) 150 мг/д

    * кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон, триамцінолон і ін.);

ГКС при підгострому і гострому перебігу ССД із ІІ або ІІІ ступенем активності процесу:

•при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг по преднізолону протягом 1.5 – 2 місяців, підтримуюча доза – 10-20 мг

•при ІІ ступені активності початкова доза в середньому – 20 мг

•при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза – 40 мг

•при ураженні м’язів по типу поліміозита початкова доза – 50-60 мг

•можливо – бетаметазон, початкова доза – 1-2.5 мг, підтримуюча – 0.5-1.5 мг/д

    * цитостатики (азатіоприн, циклофосфамід, метотерксат);

Імунодепресанти:

•азатіоприн 100-200 мг/д

•циклофосфан 100-200 мг/д

•хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг/д

•метотрексат 5-10 мг/тижд.

    * амінохінолінові препарати (хінгамін (делагіл), гидроксихлорохіл (плаквеніл).


28*
 ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ССД

    * Антифіброзні засоби:

• D -пеніциламін (куприніл): початкова доза 150-300 мг/д на протязі 2 тижнів, потім кожні 2 тижні дозу збільшують на 300 мг до максимальної – 1800мг; цю дозу призначають протягом 2 місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої – 300-600мг/д

•піаскледін по 1 капсулі 3 р/д протягом 2-3 місяців

•медекасол р.о. 10 мг 3 р/д протягом 3-6 місяців або місцево у вигляді мазі

•унітіол 5% розчин по 5-10 мл в/м через день або щоденно – по 20-25 ін’єкцій на курс 2 р. в рік

•ферментні препарати:

•лідаза курсами по 64 УО п/ш або в/м через день № 12-14

•ронідаза 0.5 г і більше наносять на змочену стерильним ізотонічним розчином стерильну марлеву салфетку, яку накладають на уражену ділянку, накривають вощеним папером, фіксують м’якою пов’язкою і залишають на 16-18 год.; курс – 15-60 днів

•трипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофореза;

•хімотрипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофорезу;

•папаїн 35-70 тис. ОД в/м чи методом електрофорезу

Для поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові застосовують судинорозширювальні і антибрадикінінові препарати (нікотинова кислота, ксантинола нікотинат), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін), антиагреганти (дипіридамол, пентоксифілін), ангиопротектори (пармідин), антиоксиданти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, та ін.).

1. Блокатори кальцієвих каналів:

•ніфедіпін (корінфар) 30-80 мг/д

•верапаміл 120-360 мг/д

•форідон 60-90 мг/д

    * Антиагреганти:

•пентоксифілін (трентал) 200-600 мг/д р.о. або 200-300 мг/д в/в

•дипірідамол (курантіл) 150-200 мг/д

•реополіглюкін 400 мл в/в крапельно через день № 8-12

    * Ангіопротектори :

•пармідин (ангінін, продектин) починають з добової дози 0.25 г 3 р./д, при добрій переносимості дозу збільшують до 0.75 г 3 р./д

    * Інгібітори АПФ:

каптоприл 50-150 мг/д (максимально 450 мг/д)

    * Простагландини:

вазапростан (алпростадил) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину д/в крапельно на протязі 3 годин через день або кожен день №3-20 на курс

    * Антикоагулянти:

•прямі (гепарин 5 – 10 тис. ОД кожні 6 годин п/ш)

•непрямі (синкумар – в 1 день 0.008-0.016 г 1 раз , в подальшому дозу зменшують в залежності від протромбінового індексу, підтримуюча доза – 1-6 мг/д; фенілін – в 1 день 0.12-0.18, в 2 – 0.09-0.15, потім 0.03-0.06 г/д в залежності від протромбінового індексу)

Для зниження активності імунних і аутоімунних реакцій і відповідно, вісцерального фіброзу, призначають протизапальні і імуносупресивні засоби:

    * нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію, індометацин, німесулід, мелоксикам);

НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з аміно хіноліновими препаратами або ГКС:



•диклофенак (вольтерен) 150 мг/д

• індометацин (метиндол) 150 мг/д

    * кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон, триамцінолон і ін.);

ГКС при підгострому і гострому перебігу ССД із ІІ або ІІІ ступенем активності процесу:

•при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг по преднізолону протягом 1.5 – 2 місяців, підтримуюча доза – 10-20 мг

•при ІІ ступені активності початкова доза в середньому – 20 мг

•при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза – 40 мг

•при ураженні м’язів по типу поліміозита початкова доза – 50-60 мг

•можливо – бетаметазон, початкова доза – 1-2.5 мг, підтримуюча – 0.5-1.5 мг/д

    * цитостатики (азатіоприн, циклофосфамід, метотерксат);

Імунодепресанти:

•азатіоприн 100-200 мг/д

•циклофосфан 100-200 мг/д

•хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг/д

•метотрексат 5-10 мг/тижд.

    * амінохінолінові препарати (хінгамін (делагіл), гидроксихлорохіл (плаквеніл).



29*
 Етіотропна терапія:

• бензилпеніцилін 1.5 млн ОД на добу і більше протягом 10-12 днів, потім біцилін-5 1.5 млн ОД 1 раз в 3 тижні;

•еритроміцин 250 мг 4 рази на добу протя гом 2 тижнів (при непереносимості пеніциліну)



Патогенетична терапія :

    * Активний ревматичний процес знімають:
    * нестероїдними протизапальними препаратами (індометацин, вольтарен, ацетилсаліцилова кислота, мелоксикам, німесулід, целекоксиб рофекоксиб, еторикоксиб і ін.).

•індометацин (метиндол) 150 мг/д

•диклофенак 150 мг/д, підтримуюча доза 75 мг/д, курс лікування 1-1.5 міс, при необхідності 3-5 місяців

    * стероїдними протизапальними засобами (при високій активності процесу, важкому первинному ревмокардиті з ознакою недостатності кровообігу) – преднізолон, метилпреднізолон, триамцінолон, бетаметазон і ін. Після досягнення клінічного ефекту дозу знижують поступово, оскільки при швидкому зниженні можливо загострення процесу – т.з. феномен «рикошету».



Глюкокортикостероїди (ГКС):

початкова доза преднізолона 20-30 мг/д на протязі 2 тижнів з поступовим зниженням (кожні 5-7 днів на 2.5 мг) і переходом на НПЗП

    * Корекція імунологічного гомеостазу при повільному процесі досягається імуносупресивною терапією (амінохінолінові похідні гідроксихлорохіну (плаквеніл), хінгаміну (делагіл).

Амінохінолінові препарати ( для затяжних і безперервно рецидивуючих форм, а також первинного ревмокардиту з ураженням клапанного апарату):

•плаквеніл 0.2 г/д

•делагіл 0.25 г/д

одночасно ГКС або приєднуються пізніше, коли виявляється тенденція до затяжного процесу.

Тривалість прийому протизапальних препаратів при гострій течії - звичайно 1 місяць, при підгострому - 2 місяці; амінохінолінові препарати приймають тривало (1-2 роки).

Поліклінічний етап передбачає проведення обов`язкової біцилінопрофілактики протягом 5 років після перенесеної атаки ревматизму. Протирецидивні заходи (вторинна профілактика) зводяться до цілорічної профілактики (ін`єкції біциліну-5 по 1 500 000 ОД через 3 тижні).

Завданням диспансерного спостереження є перебування дітей і підлітків в місцевому ревматологічному санаторії, а у дорослих - направлення на реабілітацію в кардіологічний санаторій.


30*
 Лікування.  При РА застосовується комплексна терапія, направлена на :

    * ліквідацію запального процесу в суглобах ;
    * корекцію імунних порушень ;
    * відновлення порушеної функції уражених суглобів.

Проведення протизапальної і імуносупресивної терапії з використанням:

    * НПЗЗ - лікарські засоби першого ряду: напроксен, диклофенак-натрій , індометацин, ібупрофен , німесулід, мелоксикам, теноксикам .
    * амінохінолінові похідні : хінгамін (делагіл), гідроксихлорохін (плаквеніл ) .
    * препарати золота – кризанол , ауранофін . Припускають, що препарати гальмують функції макрофагів, тим самим надаючи протизапальну дію. Якщо виявляють непереносимість препаратів золота, то призначають цитостатичні засоби, що є могутніми імуносупресорами. Замість препаратів золота рекомендується D-пенициламін (пригнічує ревматоїдний запальний процес за допомогою активного гальмування імунних реакцій).
    * Цитостатичні препарати - (азатіоприн, хлорбутин , лейкеран, метотрексат ). Протизапальний ефект їх виявляється дуже швидко, проте імуномодулюючий - лише через 5 мес і більш, тому перехід на підтримуючі дози повинен бути здійснений саме в ці терміни.
    * Кортікостероїдні препарати (преднізолон) всередину або внутрішньосуглобово при РА призначають виключно рідко: у випадках яскравого запального процесу в суглобах, високої лихоманки, при вісцеральних ураженнях. Кортикостероїдні препарати самостійно не застосовують, а лише в комбінації з препаратами золота, D-пенициламіном , цитостатиками.

Для видалення з організму імунних комплексів і попередження відкладення їх в судинній стінці використовують гемосорбцію або плазмаферез, лейкоцитоферез .

Відновлення порушеної функції уражених суглобів проводять з використанням фізіотерапевтичних методів: фонофорез гідрокортизону, електрофорез гіалуронідази, теплові процедури - сприяють зменшенню місцевого запального процесу в суглобах. Позитивний ефект надають також аплікації димексиду в поєднанні з анальгіном або реопірином на найбільш уражені суглоби за наявності болів і ознак запалення, опромінювання уражених суглобів лазерним променем низької потужності (зовнішнє або внутрішньосуглобове) з метою дії на синовіальну оболонку;

Санітарно-курортне лікування показано за відсутності ознак активності РА і ураження внутрішніх органів (радіоактивні, сульфідні ванни).


31*
 ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ССД

    * Антифіброзні засоби:

• D -пеніциламін (куприніл): початкова доза 150-300 мг/д на протязі 2 тижнів, потім кожні 2 тижні дозу збільшують на 300 мг до максимальної – 1800мг; цю дозу призначають протягом 2 місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої – 300-600мг/д

•піаскледін по 1 капсулі 3 р/д протягом 2-3 місяців

•медекасол р.о. 10 мг 3 р/д протягом 3-6 місяців або місцево у вигляді мазі

•унітіол 5% розчин по 5-10 мл в/м через день або щоденно – по 20-25 ін’єкцій на курс 2 р. в рік

•ферментні препарати:

•лідаза курсами по 64 УО п/ш або в/м через день № 12-14

•ронідаза 0.5 г і більше наносять на змочену стерильним ізотонічним розчином стерильну марлеву салфетку, яку накладають на уражену ділянку, накривають вощеним папером, фіксують м’якою пов’язкою і залишають на 16-18 год.; курс – 15-60 днів

•трипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофореза;

•хімотрипсин 5-10 мг в/м чи методом електрофорезу;

•папаїн 35-70 тис. ОД в/м чи методом електрофорезу

Для поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові застосовують судинорозширювальні і антибрадикінінові препарати (нікотинова кислота, ксантинола нікотинат), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін), антиагреганти (дипіридамол, пентоксифілін), ангиопротектори (пармідин), антиоксиданти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, та ін.).

1. Блокатори кальцієвих каналів:

•ніфедіпін (корінфар) 30-80 мг/д

•верапаміл 120-360 мг/д

•форідон 60-90 мг/д

    * Антиагреганти:

•пентоксифілін (трентал) 200-600 мг/д р.о. або 200-300 мг/д в/в

•дипірідамол (курантіл) 150-200 мг/д

•реополіглюкін 400 мл в/в крапельно через день № 8-12

    * Ангіопротектори :

•пармідин (ангінін, продектин) починають з добової дози 0.25 г 3 р./д, при добрій переносимості дозу збільшують до 0.75 г 3 р./д

    * Інгібітори АПФ:

каптоприл 50-150 мг/д (максимально 450 мг/д)

    * Простагландини:

вазапростан (алпростадил) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину д/в крапельно на протязі 3 годин через день або кожен день №3-20 на курс

    * Антикоагулянти:

•прямі (гепарин 5 – 10 тис. ОД кожні 6 годин п/ш)

•непрямі (синкумар – в 1 день 0.008-0.016 г 1 раз , в подальшому дозу зменшують в залежності від протромбінового індексу, підтримуюча доза – 1-6 мг/д; фенілін – в 1 день 0.12-0.18, в 2 – 0.09-0.15, потім 0.03-0.06 г/д в залежності від протромбінового індексу)

Для зниження активності імунних і аутоімунних реакцій і відповідно, вісцерального фіброзу, призначають протизапальні і імуносупресивні засоби:

    * нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію, індометацин, німесулід, мелоксикам);

НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з аміно хіноліновими препаратами або ГКС:



•диклофенак (вольтерен) 150 мг/д

• індометацин (метиндол) 150 мг/д

    * кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон, триамцінолон і ін.);

ГКС при підгострому і гострому перебігу ССД із ІІ або ІІІ ступенем активності процесу:

•при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг по преднізолону протягом 1.5 – 2 місяців, підтримуюча доза – 10-20 мг

•при ІІ ступені активності початкова доза в середньому – 20 мг

•при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза – 40 мг

•при ураженні м’язів по типу поліміозита початкова доза – 50-60 мг

•можливо – бетаметазон, початкова доза – 1-2.5 мг, підтримуюча – 0.5-1.5 мг/д

    * цитостатики (азатіоприн, циклофосфамід, метотерксат);

Імунодепресанти:

•азатіоприн 100-200 мг/д

•циклофосфан 100-200 мг/д

•хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг/д

•метотрексат 5-10 мг/тижд.

    * амінохінолінові препарати (хінгамін (делагіл), гидроксихлорохіл (плаквеніл).


32*
    *   Глюкокортикостероїди  (абсолютний показ до призначення – ураження ЦНС, нирок висока активність процесу):

а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мл 1 в день в/в на протязі 3 днів в особливо важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);

б) високі дози преднізолона 1-2 мг/кг на добу на протязі 3-6 місяців при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; підтримуюча доза – 5-15 мг/д;

в) при неефективності – бетамезон короткими курсами в еквівалентній дозі до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредізолон; початкова доза – 1.0-2.5 мг, підтримуююча – 0.5-1.5 мг/д

    * 
          o Імунодепресанти і імуномодулятори :

•азатіопрін (імуран) 50-200мг/д не меньше 10 тижнів; можна в поєднанні з преднізолоном (30 мг)

•циклофосфан (циклофосфамід) 50-200 мг/д не меньше 10 тижнів з наступним переходом на підтримуючу дозу

•при люпус-нефриті і нейро-люпусі 1000 мг циклофосфана в/в 1 раз в місяць на протязі 6 місяців, потім по 1000 мг кожні 3 місяці на протязі 1.5 року

•метотрексат 10-15 мг в тиждень на протязі 4-6 тижнів

•циклоспор и н А (сандімун) 150 мг/д із розрахунку 2.5 мг/кг на протязі 1 місяця

•імуноглобулін 0.4 г/кг на протязі 5 днів щомісячно, курс – 3-4 місяці

•людський лейкоцитарний інтерферон 100-300 тис. ОД в/м протягом 2 тижнів

•Т-актівін 1 мл п/ш щоденно 7-14 днів, потім 1 раз в тиждень протягом декількох місяців

•спленін 1 мл в/м щоденно або через день №15

Схеми комбінованого лікування:

•поєднана пульс-терапія – 1000 мг метилпреднізолона + 1000мг циклофосфана в перший день; на 2-3 дні – тільки метилпреднізалон 1000 мг

•азатіопрін і циклофосфан по 2-2.5 мг/кг на добу

•хлорбутин (лейкеран) 0.2-0.4 мг/кг на добу і низькі (25 мг) або середні (40 мг) дози преднізолона

•азатіоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м 2 поверхні тіла кожні 3 місяці

    * Амінохінолінові препарати – при низькій активності процесу на фоні фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри і суглобів; можна у поєднанні з ГКС:

•делагіл 0.5 г/д

•плаквеніл 0.4 г/д

    * НПЗП – при стійких артиритах, бурситах, поліміалгіях:

•диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл, наклофен та ін.) – 150 мг/д

•індометацин (метіндол) 150 мг/д

    * Ексторокорпокальні методи (на фоні прийому ГКС і цитостатиків):

•плазмаферез

•імуносорбція

    * Опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення піддіафрагмальних лімфатичних вузлів в дозі 4 Гр або тотальне опромінення)
    * Антиагреганти і антикоагулянти:

•гепарин 5-10 тис. ОД 4 рази на добу п/ш

•діпірідамол (курантіл) 150 мг/д

•пентоксіфілін (трентал) 100-200 мг 3 р/д

    * 
          o Перспективи лікування:

•моноклональні антитіла

•антитіла до ФНП- α (фактор некрозу пухлин)



33*
 Лікування.  Комплекс лікувальних заходів передбачає наступне:

1) пригнічення імунного запалення;

2) нормалізацію процесу гемостазу у зв`язку з розвитком гіперкоагуляції;

3) видалення з організму імунних комплексів для попередження відкладення їх в судинній стінці;

4) дія на окремі різко виражені синдроми.

Для пригнічення імунного запалення і модуляції імунної відповіді використовують:

    * кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон, триамц і нолон і ін.);

ГКС в дозі 30-60-100 мг /д по преднізолону (в залежності від важкості і форми) до досягнення клінічного ефекту; підтримуюча доза 5-15 мг /д; у хворих, резистентних до стандартної терапії, використовують пульс-терапію (1000 мг в/в щоденно протягом 3 днів)

• можна – бетамезон, початкова доза – 1-2.5 мг, підтримуюча доза – 0.5-1.5 мг/д

    * цитостатики ( циклофосфан , азат і оприн і ін.) .



Цитостатичні препарати:

•азатіоприн в дозі 2-4 мг/кг на добу при всіх формах, крім шкірної, підтримуюча доза – 50-100 мг/д

•циклофосфан (в тому числі пульс-терапія при фульмінантному протіканні ВП і швидко прогресуючому гломерулонефриті)

Найбільш ефективне поєднання ГКС і цитостатиків.

Нормалізація порушень гемостазу здійснюється за допомогою гепарину, а в подальшому - антиагрегантами ( дип і ридамол , або курантил ).

Антиагреганти і антикоагулянти:

•гепарин 5000 ОД 4 р/д п/ш

•пентоксифілін (трентал) 200 - 600 мг/д p . o .

•дипірідамол (курантіл ) 150-200 мг/д

•ксантінолу нікотинат (компламін, теонікол) по 1 табл. (0.15 г) 3 р/д протягом 30-40 днів

Для видалення з організму імунних комплексів і попередження відкладення їх в судинній стінці використовують гемосорбцію або плазмаферез . Ці методи очищення крові показані в першу чергу при важкому ураженні нирок і наростаючій нирковій недостатності.



У разі поступового розвитку і повільного прогресування хвороби, коли є ізольоване ураження шкіри без висцеритів можливо поєднання кортикостероїдів з НПЗЗ ( бутадіон , індометацин і ін.) і амінохінолінові препаратами ( хінгамін, плаквеніл).

НПЗП:

•диклофенак (вольтерен, ортофен, наклофен) 150 мг/д

індометацин (метиндол) 150 мг/д

•ібупрофен (бруфен) 400 мг 3 р/д

Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл)

Для поліпшення трофіки судинної стінки поліпшення процесів мікроциркуляції застосовують ангіопротектори (пармідин), судинорозширювальні засоби (нікотинова кислота, ксантинола нікотинат).

Ангіопротектори

пармідин (ангінін, продектин), починаючи з 0.25 г 3 р/д; при добрій переносимості дозу можна збільшити до 0.75 г 3 р/д

Значні вісцеральні ураження потребують постійного симптоматичного лікування: регуляції кислотно-основного та електролітного складу крові, корекції артеріальної гіпертензії (салуретики в комбінації з b -адреноблокаторами та периферичними вазоділататорами) і серцевої недостатності, застосування ангіопротекторів, антикоагулянтів при порушеннях згортання крові.

Хворим протипоказано введення вакцин та сироваток , перебування на сонці та переохолодження . Слід бути обережним, призначаючи хворим антибіотики, сульфаніламідні та інші медикаментозні препарати, а також фізіотерапевтичні процедури.



34*

35*
 Фармакотерапія. Основні принципи ІХС.

1. Покращення енергозабезпечення серця шляхом підсилення коронарного кровообігу.

1) Органічні нітрати і нітроподібні препарати;

2) антиагреганти;

3) коронаролітики (нонахлазин, оксифедрин);

4) спазмолітики – папаверин, но-шпа, дібазол.

2. Зменшення витрат енергії міокардом (зменшення частоти і сили серцевих скорочень, ¯ АТ).

1) ААП – аміодарон;

2) АК;

3) β-АБ.

3. Корекція екстра-й інтракардіальних впливів на серце шляхом впливу на адренергічні рецептори й метаболізм.

1) інгібітори АПФ;

2) статини

3)анаболічні стероїди (ретаболіл, неробол);

4) триметазидин (предуктал), рибоксин;

5) антикоагулянти;

6) тромболітики;

7) ангіопротектори – пармідин, пентоксифілін – трентал, троксевазин.


36*

37*
Лікування

Кисень
Клас I
Додатковий кисень має призначатися пацієнтам з рівнем десатурації артеріальної крові киснем (SaO2), меншим ніж 90 % (рівень доказовості B).
Клас IIа
Вважається доцільним призначення додаткового кисню всім пацієнтам з неускладненим ГІМ (з підйомом ST) у перші 6 годин (рівень доказовості C).

Нітрогліцерин
Клас I
Пацієнти, у яких триває ішемічний дискомфорт, повинні приймати нітрогліцерин сублінгвально (0,4 мг) кожні 5 хвилин в загальній кількості трьох доз, після чого необхідно оцінити необхідність призначення внутрішньовенного нітрогліцерину (рівень доказовості C). Внутрішньовенне застосування нітрогліцерину показане для полегшення ішемічного дискомфорту, контролю підвищеного артеріального тиску та лікування набряку легень (рівень доказовості C).
Клас III
Нітрати не повинні призначатися пацієнтам із систолічним артеріальним тиском менше 90 мм рт. ст. або більше, ніж на 30 мм рт. ст. нижчим від звичайного рівня АТ пацієнта; тяжкою брадикардією (менше 50 уд./хв.), тахікардією (більше 100 уд./хв.), пацієнтам з підозрою на інфаркт міокарда правого шлуночка (рівень доказовості C).
Нітрати не повинні призначатися пацієнтам, які отримували лікування з приводу еректильної дисфункції інгібіторами фосфодіестерази останні 24 години (або 48 годин у випадку прийому тадалафілу) (рівень доказовості B).

Знеболення (ліквідація больового синдрому)
Клас I
Морфіну сульфат (2–4 мг внутрішньовенно; повторні дози в 2–8 мг внутрішньовенно з інтервалом 5–15 хвилин) є знеболюючим препаратом вибору для лікування больового синдрому, пов’язаного з ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості C).

Аспірин
Клас I
Початкова доза аспірину (препарат розжовується) у пацієнтів, які не приймали аспірин після появи симптомів ГІМ (з підйомом ST), становить від 162,5 мг (рівень доказовості А) до 325 мг (рівень доказовості C).

Бета-блокатори
Клас I
Пероральні бета-блокатори швидко призначаються всім пацієнтам, у яких немає протипоказань, незалежно від супутньої фібринолітичної терапії або виконання первинної черезшкірної коронарної ангіопластики (рівень доказовості А).
Клас IIа
Вважається доцільним швидко призначати внутрішньовенні бета-блокатори пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), у яких немає протипоказань, особливо за наявності тахіаритмії або гіпертонії (рівень доказовості B).

Реперфузія
Клас I
Усім пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST) проводиться швидка оцінка можливості, корисності і безпечності реперфузії, а реперфузійна стратегія має виконуватися якомога швидше після звернення в медичні заклади (рівень доказовості А).
При виборі стратегії реперфузії необхідно брати до уваги деякі положення, які є визначальними при виборі типу реперфузійної терапії (фібринолітичної терапії чи черезшкірної коронарної ангіопластики — ЧШКА):
Час від початку симптомів. Час від початку симптомів до початку фібринолітичної терапії є важливим фактором прогнозу розміру ІМ та наслідків для пацієнта. Зі збільшенням часу від початку симптомів знижується здатність фібринолітичних препаратів розчиняти тромби. Якщо фібринолітична терапія призначається у перші 2 години (особливо протягом першої години), в більшості випадків вона може зупиняти ІМ і різко зменшувати рівень смертності. І навпаки, властивість робити інфарктну артерію прохідною значно менше залежить від тривалості симптомів при проведенні черезшкірної коронарної ангіопластики. Є навіть повідомлення про те, що затримка часу не має впливу на рівень периопераційної смертності, якщо ЧШКА проводиться через більше ніж 2–3 години після початку симптомів. Однак це не стосується віддалених наслідків хірургічної реперфузії: час від початку симптомів до наповнення балона значимо корелює з рівнем однорічної смертності у пацієнтів, що отримують ЧШКА для лікування ГІМ (з підйомом ST). Цільова група з лікування ГІМ Європейського товариства кардіологів і Американські комітети рекомендують встановити час від контакту з медичним закладом до наповнення балона або час від дверей медичного закладу до роздування балона в межах до 90 хв.
Ризик ГІМ (з підйомом ST). Для того, щоб допомогти клініцистам встановлювати ризик смертності у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), було розроблено декілька статистичних моделей. Незважаючи на те, що ці моделі дещо відрізняються у факторах, закладених в основу прогнозування ризику, і у статистичних вимірюваннях (наприклад, С-статистика), всі моделі забезпечують клініцистів методами оцінки ризику внаслідок ГІМ (з підйомом ST). Так, якщо встановлений ризик смертності внаслідок фібринолізу є надто високим (як у випадку пацієнтів з кардіогенним шоком), існують переконливі докази переваги ЧШКА у даної категорії хворих.
Ризик кровотечі. На вибір реперфузійної терапії впливає ризик кровотечі у пацієнта. Якщо доступні обидва типи реперфузії, то чим вищий ризик кровотечі наявний у пацієнта при проведенні фібринолітичної терапії, тим чіткішим має бути рішення в підтримку ЧШКА. У випадку, коли немає можливостей для проведення ЧШКА, переваги проведення фармакологічної реперфузії повинні бути збалансовані з її ризиками.
Час, необхідний для транспортування до кваліфікованої лабораторії з проведення ЧШКА. Наявність можливостей для проведення хірургічної кардіології є часто детермінантом того, чи буде проведена ЧШКА. Для медичних закладів, що можуть запропонувати перкутанну коронарну ангіопластику, дані літератури свідчать про її переваги над фармакологічною реперфузією. Однак дослідження, які порівнювали стратегії фармакологічної реперфузії та перкутанної коронарної ангіопластики, були проведені до впровадження більш сучасних стратегій. Слід також зазначити, що коли аналізуються складні кінцеві точки смерті, нефатального повторного ІМ або інсульту, то більшість переваг стратегії ЧШКА визначаються зниженням рівня нефатального повторного ІМ. На рівень нефатального повторного ІМ можуть впливати як використання додаткової терапії, так і те, що частина пацієнтів були віднесені для проведення ЧШКА після того, як первинні спроби проведення фібринолізу не вдалися або після початково вдалої фармакологічної реперфузії міокардіальної ішемії.

Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абсіксімабу і половинної дози ретеплази або тенектеплази не повинна призначатися пацієнтам віком понад 75 років у зв’язку з підвищеним ризиком внутрішньочерепного крововиливу (рівень доказовості В).

Перкутанна (черезшкірна) коронарна ангіопластика
Коронарографія
Клас I
Діагностична коронарографія має бути проведена:
- у кандидатів на первинну або невідкладну ЧШКА (рівень доказовості А);
- у пацієнтів з кардіогенним шоком, які є кандидатами для реваскуляризації (рівень доказовості А);
- у кандидатів на хірургічне відновлення розриву шлуночкової перегородки або тяжкої мітральної регургітації (рівень доказовості В);
- у пацієнтів з постійною гемодинамічною і/або електричною нестабільністю (рівень доказовості С).
Клас III
Коронарографія не повинна проводитися у пацієнтів з вираженою супутньою патологією, у яких ризики реваскуляризації ймовірно переважають сприятливий вплив (рівень доказовості С).

Первинна ЧШКА
Клас I
По можливості ЧШКА має бути негайно проведена пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), включаючи істинний задній ІМ або ІМ з новою або ймовірно новою блокадою ЛНПГ, які можуть отримати ЧШКА інфарктної артерії в межах 12 годин від початку симптомів. Додатковою умовою є наявність кваліфікованого персоналу (лікарі, які проводять більше 75 ЧШКА на рік). Крім того, операція має виконуватися в умовах спеціалізованого стаціонару (де проводиться більше 200 ЧШКА на рік, з яких принаймні 36 є первинною ЧШКА для ГІМ (з підйомом ST) і де є можливість проведення серцевої хірургії) (рівень доказовості А).
Первинна ЧШКА повинна бути проведена якомога швидше, щоб час від контакту з медичним закладом до наповнення балона або час від дверей медичного закладу до роздування балона був у межах до 90 хв. (рівень доказовості В).
Якщо тривалість симптомів — в межах 3 годин і очікуваний час “від дверей медичного закладу до роздування балона” мінус очікуваний час “від дверей до голки” (тобто, час від “голки до роздування балона”) є:
A в межах однієї години, звичайно рекомендується проведення первинної ЧШКА (рівень доказовості В);
A більше однієї години, звичайно рекомендується проведення фібринолітичної терапії (рівень доказовості В).
Якщо тривалість симптомів — понад 3 години, звичайно рекомендується проведення первинної ЧШКА у найменший час від контакту з медичним закладом (дверей медичного закладу) до роздування балона (в межах до 90 хв.) (рівень доказовості В).
Первинна ЧШКА проводиться пацієнтам, молодшим 75 років, з підйомом сегмента ST або блокадою ЛНПГ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ІМ і яким можливе проведення реваскуляризації. Реваскуляризація в цих випадках може бути проведена в межах 18 годин від початку шоку (за винятком випадків, коли подальша підтримка є недоцільною через бажання пацієнта або через протипоказання/ непридатність пацієнта до подальшої інвазивної терапії) (рівень доказовості А).
Первинна ЧШКА проводиться пацієнтам з тяжкою недостатністю кровообігу і/або набряком легень (Killip, клас 3) і початком симптомів у межах 12 годин. Час від контакту з медичним закладом (дверей медичного закладу) до роздування балона має бути найменшим (до 90 хв.) (рівень доказовості В).
Клас IIa
Проведення первинної ЧШКА є доцільним для відібраних пацієнтів від 75 років і старших з підйомом сегмента ST або блокадою ЛНПГ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ІМ і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку. Для цієї інвазивної стратегії можуть бути відібрані пацієнти з добрим попереднім функціональним станом, які придатні для реваскуляризації і погоджуються на проведення інвазивної терапії (рівень доказовості В).
Доцільно проводити первинну ЧШКА у пацієнтів з часом початку симптомів від 12 до 24 годин і за наявності таких станів:
- тяжка недостатність кровообігу (рівень доказовості С);
- гемодинамічна або електрична нестабільність (рівень доказовості С);
- постійні ішемічні симптоми (рівень доказовості C).
Клас IIb
Сприятливі впливи первинної ЧШКА для пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), яким показане проведення фібринолізу, добре не встановлені, коли ЧШКА проводиться лікарем, що виконує менше, ніж 75 ЧШКА на рік (рівень доказовості C).
Клас III
Первинна ЧШКА не повинна проводитися в неінфарктній артерії під час проведення первинної ЧШКА у пацієнтів без гемодинамічних порушень (рівень доказовості C); а також асимптоматичним пацієнтам після 12 годин після початку симптомів ГІМ (з підйомом ST), якщо вони гемодинамічно і електрично стабільні (рівень доказовості C).

ЧШКА після фібринолізу
Клас I
У пацієнтів, у яких анатомічні особливості дозволяють проводити ЧШКА після фібринолізу, вона має бути проведена за таких умов:
- за наявності доказів повторного ІМ (рівень доказовості С);
- у випадках спонтанної міокардіальної ішемії помірного або тяжкого ступеня або міокардіальної ішемії на навантаження (в тому числі при виконанні навантажувальних провокаційних тестів) під час одужання від ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості В);
- для лікування кардіогенного шоку або гемодинамічної нестабільності (рівень доказовості В).
Клас IIa
Звичайну ЧШКА доцільно проводити у пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка меншою або рівною 40 %, серцевою недостатністю або тяжкими шлуночковими аритміями (рівень доказовості С); а також у випадках, коли є задокументований гострий клінічний епізод серцевої недостатності, навіть якщо наступне дослідження демонструє збережену функцію лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка більша 40 %) (рівень доказовості С).
Клас IIb
Стандартна ЧШКА може вважатися частиною інвазивної стратегії після фібринолітичної терапії (рівень доказовості В).

Гостра хірургічна реперфузія — аорто-коронарне шунтування
Клас І
Критичне або ургентне аорто-коронарне шунтування (АКШ) у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST) має проводитися за таких обставин:
- невдала ЧШКА з постійним больовим синдромом або гемодинамічною нестабільністю у пацієнтів, у яких анатомічні особливості коронарних артерій дозволяють проведення операції (рівень доказовості В);
- постійна або повторна ішемія, рефрактерна до медикаментозного лікування у пацієнтів, у яких анатомічні особливості коронарних артерій дозволяють проведення операції, у яких є ризик пошкодження великої ділянки міокарда і які не є кандидатами для проведення ЧШКА або фібринолітичної терапії (рівень доказовості В);
- під час хірургічної корекції постінфарктного розриву шлуночкової перегородки або недостатності мітрального клапана (рівень доказовості В);
- кардіогенний шок у пацієнтів молодших 75 років з підйомом сегмента ST, блокадою ЛНПГ або заднім ІМ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ГІМ (з підйомом ST), у яких є тяжка коронарна хвороба з ураженням багатьох судин або ураження лівого стовбура коронарної артерії і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку (за винятком випадків, коли подальша підтримка є недоцільною через бажання пацієнта або через протипоказання/ непридатність пацієнта до подальшої інвазивної терапії) (рівень доказовості А);
- шлуночкові аритмії, що загрожують життю пацієнта, за наявності 50 % або більше лівого головного стенозу і/або коронарної хвороби з ураженням трьох коронарних судин (рівень доказовості В).
Клас IIa
Критичне АКШ може бути корисним як первинна стратегія реперфузії у пацієнтів, у яких анатомічні особливості дозволяють проведення операції, але які не є кандидатами на фібриноліз або ЧШКА і які знаходяться в ранньому періоді (від 6 до 12 годин) ГІМ (з підйомом ST), особливо за наявності у них тяжкої коронарної хвороби з ураженням багатьох судин або з ураженням лівого стовбура коронарної артерії (рівень доказовості В).
Критичне АКШ може бути ефективним у вибраних пацієнтів від 75 років і старше з підйомом сегмента ST, блокадою ЛНПГ або заднім ІМ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ГІМ (з підйомом ST), у яких наявна тяжка коронарна хвороба з ураженням багатьох судин або ураження лівого стовбура коронарної артерії і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку. Пацієнти з добрим попереднім функціональним станом, яким можливе проведення реваскуляризації і які погоджуються на проведення інвазивної терапії, також можуть бути відібрані для цієї інвазивної стратегії (рівень доказовості В).
Клас III
Критичне АКШ не повинне проводитися у пацієнтів з постійною стенокардією і низьким ризиком, якщо вони гемодинамічно стабільні (рівень доказовості С); а також у пацієнтів з успішною епікардіальною реперфузією, але неуспішною мікроваскулярною реперфузією (рівень доказовості С).
38*

39*
1. Діуретики (головним чином, петльові та тіазидні)– призначають усім хворим із симптомами СН, які мають ознаки або схильність до затримки рідини. Їх слід поєднувати із інгібіторами АПФ та b-блокаторами.
2. Інгібітори АПФ – показані для тривалого лікування хронічної СН. Лікування починають із низьких доз (каптоприл – 6,25 мг тричі на добу; еналаприл – 2,5 мг двічі на добу; лізиноприл – 2,5 чи 5 мг раз на добу), з подвоєнням дози кожні 3-7 днів.

3. b-блокатори – показані пацієнтам із стабільним ІІ чи ІІІ функціональним класом (за NYHA) СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції. Лікування слід починати із дуже низьких доз (3.125 мг карведілолу двічі на добу; 1,25 мг бісопрололу раз на добу; 12,5 мг метопрололу раз на добу) із наступним подвоєнням дози кожні 2-4 тижні у разі доброї переносимості попередньої дози.

4. Серцеві глікозиди – використовують дігоксин, який є єдиним глікозидом, оціненим у плацебо-контрольованих дослідженнях та визнаний ефективним для лікування СН. Препарат показаний для покращення клінічного стану СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції і його слід застосовувати спільно із діуретиками, інгібіторами АПФ та b-блокаторами. Дігоксин також рекомендований пацієнтам із СН, які мають тахісистолічний варіант фібриляції передсердь.
40*

41*

42*
 Екстрасистолія – не потребує лікування, коли немає клінічних проявів. Особливо передсердна. Шлуночкова – етіотропна терапія (антиангінальна, К) β-АБ, лідокаїн, новокаїнамід.

На фоні брадикардії – белоїд.


43*
Шлуночкова ТК – пропранолол, лідокаїн, дефібриляція, кордарон.

МА – 1) терапія основного захворювання;

2) вплив на МА.

1. Зменшити частоту шлуночкової відповіді пропранололом, верапамілом, дигоксином, К.

2. Постійна форма – хінідин.

3. Відновлення ритму.

4. Антиагреганти.

5. Дигоксин.


44*

45*
 Фармакотерапія

    * Боротьба з ГЛП, курінням, АТ, ожирінням, гіподинамією.
    * Гіполіпідемічні засоби:
    * ті, що видаляють ЛПДНЩ – фібрати: безафібрат, фенофібрат, ципрофібрат;
    * зменшують утворення ХС ЛПНЩ – нікотинова кислота, аципимокс;
    * секвестранти жовчних кислот: холестирамін, колестіпол;





    * стимулятори видалення ХС ЛПНЩ – статини (інгібітори 3 гідрокси-3-метилглутарил-коензиму А): ловастатин, сімвастатин, флувастатин;
    * антиоксиданти ліпопротеїдів (пробукол);
    * у жінок замісна терапія естрогенами;
    * інші препарати гіполіпідемічні (есенціале, ліпостабіл).

Тяжка ТГ – плазмофорез. Фітозбори з брусницею, ромашкою, хвощем тощо.


46*

47*

48*

49*
50*