Форми медичних документів

МОЗУ

Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168-2/o
Акт констатації біологічної смерті-017/o
Акт констатації смерті на підставі смерті мозку-012/o
Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації-033/o
Акт психіатричного огляду засудженого-101/o
Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні-104/o
Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи-100/o
Виписка із карти розвитку новонародженого-097-1/o
Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого-027/o
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення-027-1/o
Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-028-3/o
Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома-039/о
ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці-039-10/o
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого-025-1/о
Довідка для одержання путівки-070/о
Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування-147/o
Довідка на випадок травматизму на транспорті-136/o
Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168-1/o
Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації-094-1/о
ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту-095-1/o
Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад-095/o
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення-058/o
ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування-034/o
ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації-041/o
ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ-001-1/o
Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-035-1/o
Журнал запису амбулаторних операцій-069/о
Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії-035/o
Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу-115/o
Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі-008/o
Журнал запису пологів у стаціонарі-010/o
Журнал запису пологової допомоги вдома-032/о
Журнал запису рентгенологічних досліджень-050/o
Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом-144/о
Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів -068/о
Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я-510/o
Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я-510-1/o
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ-059/o
Журнал обліку випадків перинатальної смерті-153/o
Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом-168/o
ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних-111-1/o
Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні-024/o
Журнал обліку збору ретроплацентарної крові-006/o
Журнал обліку інфекційних захворювань-060/o
Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)-102/o
Журнал обліку новонароджених-152/o
Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома-001-3/o
Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих-139/о
Журнал обліку померлих-151/o
Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль-002/o
ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар-001/о
Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога-049/о
Журнал обліку профілактичних щеплень-064/о
Журнал обліку процедур-029/o
Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення-038/o
Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань -128/о
Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури-046-1/o
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА-001-2/o
Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST)-498-3/o
Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом-108-1/o
ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину-103-2/o
ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих-074/o
Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій-133-1/o
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи -127-1/о
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-3/o
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія-143-1/о
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду-140-1/о
ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом-083-4/o
Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування-147-1/o
ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон-082-1/o
Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень-046/o
Журнал реєстрації листків непрацездатності-036/o
Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння-129-1/о
Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах-067/о
Журнал реєстрації надходження і видачі трупів-015/o
Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії -056/о
Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин-009/o
ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги-117/o
ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень-049-1/o
Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи-105/o
ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень-048/o
ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень-047/o
Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову-083-2/0
ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв-137-2/o
ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям-074-1/o
Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях-156/o
Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі-071-2/о
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно)-071/о
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення)-071-1/о
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі-071-3/o
Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок-016/o
Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)-116/о
Іменний список призовників-054/о
Індивідуальна карта вагітної і породіллі -111/о
Історія пологів-096/o
Історія розвитку дитини-112/о
Карта алергологічного дослідження-134/о
Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз-081-1/о
Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)-085/о
Карта донора (трупа)-021/o
Карта звернення за антирабічною допомогою-045/о
Карта імунізації-063-1/о
КАРТА кандидата на трансплантацію-094-2/o
Карта обліку вилучення тканин-018/o
Карта обліку диспансеризації-131/о
КАРТА обліку процедур гемодіалізу-150/o
Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ-055/о
Карта профілактичних флюорографічних досліджень -052/о
Карта профілактичних щеплень -063/о
Карта розвитку новонародженого-097/o
Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури-042/o
Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома-003-2/о
КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором-073/o
Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)-044/o
Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії-051/o
КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ-137/o
Картка особи, яка підлягає медичному огляду -123/о
Карточка попереднього запису на прийом до лікаря -040/о
Карточка хворого цукровим діабетом-132/о
Книга запису викликів лікарів додому -031/о
Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я-087/о
Консультативний висновок спеціаліста-028/o
Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями-030-3/о
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин-030-1/о
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз-030-4/о
Контрольна карта диспансерного нагляду-030/о
Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності-127-2/o
Листок лікарських призначень-003-4/o
Листок непрацездатності-Б/Н
Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару-007/o
Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії-011/o
Листок очікування реципієнтів на пересадку органів-094/o
ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень-091/o
Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин-005/o
Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)-037/о
Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта-037-2/о
Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда-037-1/о
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть-106-2/o
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть-106-2/o-95
Лікарське свідоцтво про смерть-106/o
Лікарське свідоцтво про смерть-106/o-95
Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу-084/0
Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена -062/о
Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена -061/о
Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника -053/о
Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки-082/о
Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) -086/о
Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи-127/о
Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір-079/о
Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу-103-1/o
Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу-103-1/o-96
Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-2/o
Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення-079-1/o
МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій-133/o
МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом -083/о
Медична карта амбулаторного хворого-025/о
Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) -026/о
Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту-142/о
Медична карта переривання вагітності-003-1/o
Медична карта профілактичного наркологічного огляду-145/о
Медична карта стаціонарного хворого-003/o
Медична карта стоматологічного хворого-043/о
Медична карта студента -025-3/о
Медична карта хворого венеричним захворюванням-065/о
Медична карта хворого грибковим захворюванням-065-1/о
Медична карта хворого на туберкульоз-081/о
Медичне свідоцтво про народження-103/o
Медичне свідоцтво про народження-103/o-95
Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років-080/о
Медичний паспорт сім’ї-025-8/o
Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз-078/о
Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-002-1/o
Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу-147-2/o
Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів-028-2/o
Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень-028-1/o
Направлення на МСЕК-088/o
Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника -093/о
Направлення на патологогістологічне дослідження-014/o
Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні-113/o
ПАСПОРТ на гомотрансплантант-020/o
Паспорт хворого алергічним захворюванням-135/о
Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання -003-3/o
Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку-149-1/o-03
Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ-501-1/o
Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою-501-3/o
Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз-089-1/o
ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа-019/o
ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією-149-2/o
Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки-501-2/o
ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі-092-1/o
Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи-502-2/o
Повідомлення про результат лікування безпліддя-099/o
Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ-502-3/o
ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру-092/o
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву-089/o
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости-089-2/o
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення-090/o
Посвідчення водія про проходження медичної підготовки-143/о
Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів-146/о
Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря-025-8-1/o
Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження-013/o
Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння-129/о
Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів-122-1/o
Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду-013-1/o
Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя-013-2/o
Протокол переливання крові та її компонентів-003-5/o
Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення-027-2/o
Путівка в дитячий санаторій-077/о
Реєстраційна генетична карта-149/o
Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет-057/o
Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи-502-1/o
Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет-136-2/o
реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту-149-3/o
Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою-167/o
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення-030-6/о
Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків-076/о
Санаторно-курортна карта-072/о
Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів-141/о
Сертифікат про проходження наркологічного огляду-140/о
СИНАДІАБ Основний інформаційний лист-136-1/o
Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду-122/о
Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару-066-1/o
Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару-066/o
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3-168-3/o
Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів-025-2/о
Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психо*неврологічного/ наркологічного закладу-030-2/о
Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги-114/o
Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант)-025-7/о
Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини-025-6-1/o
Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги-025-5/o
Талон амбулаторного пацієнта-025-6/о
Талон на прийом до лікаря-025-4/о
Температурний листок-004/o
Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації-155/o
Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне)-155-1/o
Фельдшерська довідка про смерть-106-1/o
Фельдшерська довідка про смерть-106-1/o-95
ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики-039-9/o
Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)-039-6/o
ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики-039-8/o
ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики-039-7/o
Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)-039-2/о
Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта-039-3/о
Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда-039-4/о
ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)-039-5/o