Захворювання молочної залози

Хірургічна анатомія.

За будовою молочна залоза – складна альвеолярна залоза.

Скелетотопія: розташована на передній грудній стінці між ІІІ ребром зверху, VII – знизу, linea parasternalis – медіально та linea axillaris anterior – латерально.

Капсула молочної залози утворена листками поверхневої фасції. Від капсули в товщу залози йдуть перетинки, що ділять залозу на 15-20 часточок. В підшкірній жировій основі передньої поверхні залози розміщуються сполучнотканинні перетинки – ligamenta suspensorii Cooperi. Кожна часточка залози має свій вивідний протік – ductus lactiferi діаметром 2-3 мм. Протоки відкриваються на верхівці соска отворами - pori lactiferi, утворюючи перед цим веретеноподібні розширення до 5-6 мм в ширину і 10-12 мм в довжину – молочні синуси(sinus lactei).

Часточки молочної залози та їх вивідні протоки розміщені радіарно, що слід враховувати при проведенні розрізів на залозі.

Поділ залози на часточки має значення в обмеженні поширення гнійників в товщі залози.

Дозаду від молочної залози – між капсулою та fascia pectoralis superficialis, що покриває великий грудний м’яз, розташована ретромамарна жирова клітковина. В даному місці можуть утворюватись гнійники.

Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок гілок a. thoracica interna – основне джерело, a. thoracica lateralis та III-VII aa. іntercostales. (рис.2)

Рис.2 Кровопостачання молочної залози.

Венозний відтік здійснюється по одноіменним венам.

Інервація – передні і бокові гілки II-VI міжреберних нервів.

Лімфовідтік. Лімфатичні судини представлені двома сітками:

1. поверхнева – судини шкіри залози;

2. глибока – судини паренхіми залози.

Основний шлях відтоку – в пахвинні лімфатичні вузли. На шляху до пахвинної ямки судини часто перериваються одним або кількома вузлами (вузли Зоргія), що лежать під великим грудним м’язом на рівні ІІІ ребра. (рис.3)

Рис.3 Лімфовідтік від молочної залози.

При наявності злоякісних пухлин в залозі дані вузли вражаються раніше за інші.

Схема основних та додаткових шляхів відтоку лімфи від молочної залози.

Вроджені захворювання молочної залози.

Амастія (аплазія молочної залози) - повна відсутність однієї або двох молочних залоз. (рис.4)

Рис.4 Двобічна аплазія молочних залоз.

Етіологія. Як правило, поєднується з недорозвитком яйників або з іншими аномаліями.

Лікування. При гормональних порушеннях - їх корекція, при відсутності ефекту – пластичні операції (протезування).

Гіпомастія (гіпомастія, гіпоплазія молочної залози) – недорозвиток однієї або двох молочних залоз. (рис.5)

Рис.5 Гіпомастія правої молочної залози.

Полімастія – наявність додаткових молочних залоз. Розташовуються по так званих молочних лініях.(рис.6).

Рис.6 Можлива локалізація додаткових сосків та молочних залоз вздовж молочних ліній.

Часто локалізуються в пахвинних ямках. Як правило, немають вивідних протоків і не функціонують, але перед місячними і в період лактації набрякають. (рис.7).

Рис.7 Додаткова молочна залоза в ділянці лівої пахвинної ямки.

Лікування оперативне – видалення додаткової молочної залози.

Політелія – наявність додаткових сосків. Розташовуються також вздовж молочних ліній. (рис.8)

Рис.8 Двобічна політелія.

Лікування оперативне.

Ателія – вроджена відсутність сосків. Лікування – пластична хірургія. (рис.9)

Рис.9 Двобічна ателія.

Гінекомастія – дисгормональна гіперплазія молочних залоз в чоловіків. Морфологічним субстратом гінекомастії є проліферація тканин молочної залози і жирової клітковини. В залозах спостерігаються ті ж зміни, що і при мастопатії в жінок, проте по відношенню до чоловіків термін мастопатія не застосовується. Клінічно відмічається збільшення 1 або 2 залоз, що часто супроводжується помірними больовими відчуттями. Розрізняють дифузні і вузлові форми. Додаткові методи діагностики – рентгеномамографія, пункційна біопсія. Гінекомастія може бути одним із симптомів захворювань яєчка, щитовидної залози, хронічних запальних процесів в легенях. Також необхідно виключити захворювання печінки, шлунка, аденому передміхурової залози. (рис.10)

Рис.10 Однобічна гінекомастія (хворий 18 років).

Методи обстеження молочної залози.

1. Анамнез.

При зборі анамнезу особливу увагу звертають на слідуючі фактори:

- кількість та дати перенесених пологів та абортів;

- розлади менструального циклу;

- початок захворювання (гострий,хронічний);

- характер болю ( одно-, двобічний, постійний чи пов’язаний з місячними;

- наявність патологічних виділень із соска та їх характер;

- втрата ваги, анемія.

2. Огляд. (рис.11)

Рис.11Огляд молочних залоз: а) хвора впирається долонями в боки і одночасно напружує м'язи грудної клітки: в такому положенні можна виявити можливу фіксацію залози до м'язів; б) хвора схрещує руки на потилиці: стають помітними втяжіння шкіри, зміни контурів залози; в такому положенні обстежують складки, пахвинні ямки.

З метою чіткої локалізації процесу молочна залоза ділиться на 4 квадранта – верхньозовнішній, верхньовнутрішній, нижньозовнішній, нижньовнутрішній. При огляді повинні бути враховані:

- аномалії розвитку молочної залози;

- зміни форми і об’єму залози;

- зміни кольору шкіри залози;

- зміни форми сосків;

- зміни підм’язевої, підключичної та надключичної впадин.

3. Пальпація.

При пальпації хвора обстежується в наступних позиціях.(рис.12),(рис.13),(рис.14),(рис.15)

Рис.12 а) положення для пальпації пахвинних ямок та краю великого грудного м'язу (Зоргієв вузол); б) пальпація під- та надключичних лімфатичних вузлів.

4. Інструментальні методи обстеження.

a) Мастографія (маммографія).

При маммографії мова йде про, так званий, нативний рентгенівський знімок молочної залози, без введення контрастної речовини. Знімки здійснюють в 2-х проекціях. (рис.16),(рис.17)

б) Цитологічне дослідження патологічного секрету молочних залоз.

Методика: отриманий секрет розводять фізіологічним розчином NaCl, наносять на обезжирене предметне скельце, висушують на повітрі і фарбують одним з методів.

в) Пункційна (аспіраційна) біопсія.

В даному випадку мазок для цитологічного дослідження готують з матеріалу отриманого шляхом пункції та послідуючої аспірації за допомогою шприца потологічного утвору молочної залози.(рис.18)

г) галактографія – контрастне дослідження молочних протоків.

Методика: при суворому дотриманні правил асептики та антисептики проводять місцеву анестезію ділянки ареоли. В розширений молочний протік вводиться тонка канюля і повільно через неї вприскується контрастна речовина (3-5мл) з додаванням до неї невеликої кількості розчину метиленової синьки. Після цього роблять рентгенограми в боковій та краніокаудальній проекціях. (рис.19),(рис.20)

д) трансіллюмінація - просвічування молочної залози.

Метод базується на тому принципі, що кісти та пухлини в результаті зміни щільності їх тканин мають іншу світлопроникність.(рис.21)

е) Термографія.

Метод базується на реєстрації та локалізації інфрачервоного випромінювання.(рис.22)

є) Термометрія – визначення різниці температур між різними ділянками молочної залози.

ж) Ультразвукове дослідження.(рис.23)

з)Сцинтіграфія.(рис.24)

Дослідження за допомогою радіоактивних ізотопів.

и) Ядерно-магнітний резонанс.(рис.25)

Мастит.

Мастит – запалення молочної залози.

Етіологія і патогенез.

Збудник – найчaстіше стафілокок.

Ворота проникнення інфекції – садна, подряпини, тріщини соска. Можливе гематогенне поширення з ендогенних джерел інфекції.

Сприяючі фактори: - лактостаз;

- ослаблення реактивності організму.

Запальний процес може обмежуватись молочними протоками, при прогресуванні – переходить на залозисту тканину. Спершу вона просякає серозним ексудатом. Далі розвивається дифузна гнійна інфільтрація паренхіми залози, з’являються дрібні вогнища гнійного розплавлення. При їх злитті формуються абсцеси. Обширні тромбози судин сприяють виникненню ділянок некрозу.

Класифікація маститу.

I. 1. Лактаційний. У 82%. При цьому 65% жінок першородячі.

2. Мастит в нефункціонуючій молочній залозі.

II. За клінічним перебігом.

1. Гострий:

а) стадія серозного запалення;

б) інфільтративна (флегмонозна) форма;

в) стадія абсцедування;

г) гангренозна.

2. Хронічний:

- неспецифічний;

- специфічний.

III. За локалізацією.(рис.26)

1. Субареолярний. (рис.27)

2. Антемамарний (премамарний).

3. Інтрамамарний:(рис.28)

- внутрішньодольковий (паренхіматозний);

- міждольковий ( інтерстиціальний).

4. Ретромамарний.

5. Панмастит.

Клінічна симптоматика.

Скарги. Місцеві симптоми.

Початок захворювання, як правило, гострий. В більшості жінок захворювання починається затримкою виділення молока, появою затвердіння молочної залози, швидко наростаючими болями. Біль: інтенсивний, може носити пульсуючий характер, не ірадіює, посилюється при пальпації залози.

Загальні симптоми.

Рано з’являється підвищення температури до високих цифр (39-40⁰С). Внаслідок гнійної інтоксикації розвиваються загальна слабість, нездужання, головний біль.

Анамнез. Як правило, гострий мастит розвивається в жінок в післяплоговому періоді.

Об’єктивне обстеження.

Огляд. Картина захворювання може бути різна в залежності від стадії розвитку запального процесу та його розташування в молочній залозі.

Відмічається збільшення залози в розмірах, гіперемія шкіри, в окремих випадках лімфангоіт у вигляді смужок гіперемії, що йдуть до аксілярної впадини. (рис.29).

Пальпація. При пальпації виявляється болючий інфільтрат, місцева гіпетермія тканин. Можна виявити збільшені болючі лімфатичні вузли в аксілярній ямці.

Перкусія та аускультація при даній патології для встановлення діагнозу значення немають.

Ще раз зазначим, що ступінь вираженості клінічних симптомів різний в залежності від локалізації та стадії процесу. Так, при ретромамарному маститі відмічається розлита болючість, набряк залози без зміни кольору шкіри. Вся залоза “припіднята” або зміщена по відношенню до здорової. Зміщення залози при дослідженні викликає біль.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Загальний аналіз крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Електротермометрія: локальне підвищення шкірної температури в порівнянні із здоровою залозою.

Термографія: виявлення зон підвищення температури.

Пункція гнійника з послідуючим бактеріоскопічним та бактеріологічним дослідженням ексудату, визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.

Диференційний діагноз.

Диференційний діагноз гострого лактаційного маститу.

Захворювання Клінічна картина	Еритематозна форма бешихи	Маститоподібна форма раку молочної залози	Гострий мастит
Вік	Будь-який	Переважно старший	Фертильний
Особливості анамнезу	Контакт з хворим із стрептококовою інфекцією	Немає. Може бути вказівка на наявність мастопатії, доброякісної пухлини.	Як правило хворіють жінки із стрептококовою інфекцією
Початок захворювання	Гострий.Симптоми загальної інтоксикації (підвищення t до високих цифр, біль у суглобах, м’язах, нудота, блювота) виражені в перші 12-24 годин захворювання. Вони можуть передувати появі місцевого вогнища.	Більш поступовий. Інтенсивність болю менша. Виражені підвищення t тіла, гіперемія шкіри. Перебіг швидкий.	Гострий. Симптоми загальної інтоксикації менше витажені на початку і посилюються по мірі прогресування процесу.
Біль у вогнищі запалення	Пекучого характеру.	Без характерних особливостей.	Постійний, може бути пульсуючого характеру.
Зовнішній вигляд місцевого вогнища	Еритема з чіткими у формі язиків полум’я краями, по периферії є валик. Вогнище чітко відмежоване від оточуючої здорової шкіри.	Гіперемія шкіри з нечіткими краями. Пухлина швидко проростає всі шари залози, грудні м’язи, залоза підтягнута догори, рано з’являються виразкування.	Гіперемія, максимально виражена в центрі вогнища, поступово згасає до периферії.
Пальпація	Вогнище запалення обмежене власне шкірою. Остання на дотик різко болюча, “гаряча”.	Молочна залоза збільшена, щільна, обмежено рухома.	Пальпується болючий інфільтрат в товщі залози, при абсцедуванні відмічається флюктуація.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика лікування залежить від форми маститу. При початкових формах захворювання – серозній та інфільтративній, проводять комплексну консервативну терапію, при гнійних – оперативне втручання.
Консервативне лікування.
1. Режим: ліжковий; створення спокою залозі шляхом надання їй підвищеного положення за допомогою суспензорія або бюстгалтера, які повинні підтримувати залозу, а не здавлювати її.
2. Місцево холод – міхур з льодом на поражену ділянку залози на 20 хвилин через кожні 1-1,5 години.
3. Ретромамарна новокаїнова блокада:70-80мл 0,25-0,5% р-ну новокаїну + антибіотик.
4. Антибіотикотерапія згідно сучасних принципів її проведення.
5. Стимуляція захисних сил організму: введення антистафілококового J-глобуліну, імуномодуляторів, проведення аутогемотерапії.
6. Масаж залози, зціжування молока. На період проведення антибіотикотерапії дитину груддю не годують.
Хірургічне лікування.
Воно полягає в адекватному розкритті гнійника, видаленні гною та всіх некротизованих тканин, дренуванні.
Розріз для розкриття абсцесу вибирають в залежності від місця його локалізації в залозі.(рис.30-31).

- При субареолярних маститах перевагу віддають дуговидним розрізам на границі ареоли.
- Анте- та інтрамамарні абсцеси, розташовані в верхніх квадрантах молочної залози краще розкривати по найбільш короткому шляху радіарно, над місцем флюктуації, не доходячи до ареоли. Сусідні, але віддалені одне від одного гнійники краще розкривати самостійними розрізами. При великих розмірах абсцесу, роблять контрапертури для більш адекватного дренування.
- При наявності гнійника одночасно в верхньому і нижньому квадрантах, розріз необхідно робити в нижньому і через нього дренувати порожнину абсцесу в верхньому квадранті.
- Для глибоких інтрамамарних абсцесів, рзташованих в нижніх квадрантах молочної залози та ретромамарних абсцесів найбільше підходить розріз Барденгейера – дугоподібний по нижній перехідній складці залози.
Місцеве лікування ран проводиться в залежності від фази раньового процесу на фоні загальної консервативної терапії. В I фазі – фазі запалення, перевагу слід надати багатокомпонентним водорозчинним мазям на поліетиленоксидній основі – лєвосін, лєвомєколь, офлокаїн… Вони одночасно мають антибактеріальну, дегідратуючу та знеболюючу дії, а також, за рахунок наявності в їх складі такого компоненту як метилурацил, сприяють активізації репаративного процесу. При наявності ділянок некрозу, не видалених під час оперативного втручання, застосовують протеолітичні ферменти. В фазі регенерації доцільно застосовувати водні розчини антисептиків – диоксидин, хлоргексидин, фурацилін.
Для дренування слід надати перевагу активним методам – проточно-промивне, за-Редоном, вакуум-аспірація. Методи вдосконаленої хірургічної обробки гнійної рани, які застосовують з метою зменшення кількості мікроорганізмів в ній:
- обробка рани пульсуючим струменем рідини;
- вакуумна обробка рани;
- обробка лазерними променями;
- обробка ультразвуком.
Профілактика.
Профілактика виникненя маститу починається до пологів. Її ціль – підвищення опірності організму вагітної жінки. Основні напрямки та заходи:
- санація ендогенних джерел інфекції;
- навчання майбутньої матері правилам годування дитини та підготовки молочних залоз до годування.
Напрямки профілактики після пологів:
- запобігання виникненню тріщин сосків, їх лікування;
- запобігання виникненню застою молока.
Окремі форми гострого маститу.
1. Мастит новонароджених.
Мастити новонароджених зустрічаються дуже рідко і є наслідком попадання інфекції в фізіологічно набрякшу молочну залозу дитини. (рис.32).

Клініка. Загальні симптоми:
- Неспокійна поведінка дитини;
- Відмова від годування;
- Підвищення температури тіла;
- Втрата ваги.
Місцеві:
- Наявність вогнища запалення, що проявляється набряком, гіперемією в ділянці молочної залози;
- Поява флюктуації при формуванні абсцесу.
Лікування. Оперативне – розкриття гнійника, видалення гною, ділянок некрозу, дренування з послідуючим лікуванням рани під пов’язками. Операцію проводять під місцевою анесиезією.
2. Ювенільні мастити.
Ювенільні мастити зустрічаються дуже рідко. Виникають в дівчаток і хлопчиків в віці 16-18 років. Інфекція проникає в залозу частіше всього по лімфатичних шляхах при наявності гнійного вогнища на шкірі передньої грудної стінки або молочної залози. Рідше інфекція попадає через садна або гематогенним шляхом при наявності гнійного процесу в віддалених ділянках тіла. Клінічний перебіг не такий виражений як в жінок з лактаційним маститом. Вогнище добре обмежене і немає тенденції до прогресування. Тактика лікування така ж, як і при інших формах.
Хронічний неспецифічний мастит.

Хронічний неспецифічний мастит – це хронічне запалення молочної залози, що виникає як наслідок невірно лікованого або нелікованого перенесеного гострого маститу.
Причини переходу гострого маститу в хронічну стадію:
1. Самовільне розкриття гнійника;
2. Недостатній об’єм оперативного втручання:
- Малі неадекватні розрізи;
- Розрізи, проведені без врахування локалізації процесу в залозі, через які гнійник адекватно не дренується;
- Застосування пасивних методів дренування, марлевих тампонів;
- Нераціональне проведення антибактеріальної терапії без врахування чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, застосування бактеріостатичних їх концентрацій;
- Місцеве лікування рани без врахування стадії та фази перебігу раневого процесу.
Клінічна картина. Основним проявом захворювання є нориця з незначними гнійними виділеннями. В молочній залозі пальпуються бугристі, тверді, злегка болючі пухлиноподібні утвори. Молочна залоза часто деформована, на шкірі її наявні шрами. Захворювання протікає в’яло, інколи дає загострення, які нагадують гострий мастит і закінчуються абсцедуванням.
Лікування. Хронічні мастити погано піддаються консервативній терапії і завжди підозрілі на злоякісну пухлину. В зв’язку з цим фізіотерапевтичні процедури слід застосовувати обережно і після безуспішного лікування розсмоктуючими середниками необхідно ставити питання про оперативне лікування. Виконують секторальну резекцію молочної залози з негайним, а потім плановим гістологічним дослідженням видаленої тканини.
Хронічні специфічні мастити.

До хронічних специфічних запальних процесів молочної залози відносяться туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, які по особливостям протікання можна віднести в розділ доброякісних запальних пухлин молочної залози.
Туберкульоз молочної залози.

Епідеміологія. Туберкульоз молочної залози зустрічається рідко і складає 0,5-1,5% по відношенню до всіх захворювань молочної залози. Хворіють частіше жінки в віці від 20 до 50 років.
Етіологія. Причиною захворювання є паличка туберкульозу, яка попадає в молочну залозу гематогенно при наявності первинного вогнища туберкульозу в легенях або лімфогенно при туберкульозному ураженні ребер, плеври, грудини.
Патологічна анатомія. Патологоанатомічно розрізняють казеозну і продуктивну форму туберкульозу молочної залози.
В першому випадку в молочній залозі утворюється декілька пухлиноподібних утворів, які поступово зливаються між собою з виникненням казеозного некрозу, розповсюджуються на шкіру з утворенням нориць і виділенням гною з казеозними масами. Грануляції біля нориць в’ялі, нежиттєздатні.(рис.33).

Продуктивна (синонім – склеротична) форма туберкульозу характеризується утворенням великих інфільтратів та розростанням сполучної тканини. Ці інфільтрати деформують залозу, втягують сосок чим дуже нагадують раковий процес.
Протікання обох форм туберкульозного маститу в’яле. Рано в процес втягуються лімфатичні вузли.
Клінічна картина. Клінічний перебіг слабо виражений. В молочній залозі утворюється один або декілька злегка болючих утворів, які поступово збільшуються і зливаються між собою. В послідуючому процес захоплює шкіру, яка набуває яскраво-червоного забарвлення. В цей період визначається розм’якшення інфільтрату, з’являється виразка на шкірі, утворюється нориця. Продуктивні форми викликають значну деформацію залози, втягнутість соска.
Додаткові методи обстеження.
- Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини: допомагає виявити первинне вогнище в легенях, ребрах, тощо.
- Мамографія: виявлення вогнищ звапненя.
- Гістологічне дослідження тканини залози, отриманої при пункції або інцизійній біопсії.
Лікування. Лікування полягає в приміненні протитуберкульозних середників. При відсутності ефекту консервативне лікування доповнюють висіченням патологічного вогнища разом з пораженими лімфовузлами. При поширеному ураженні залози проводять мастектомію.
Сифіліс молочної залози.

Етіологія. Збудник захворювання – бліда трепонема.
Практичне значення мають перша та третя стадії сифілісу. Перша стадія характеризується утворенням на соску або ареолі твердої округлої неболючої виразки з незначними виділеннями і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. В третій стадії в молочній залозі може утворюватись гумма. В таких випадках пальпується неболючий твердий утвір, не зрощений з оточуючими тканинами.Даний утвір збільшується, досягаючи 4-5 см в діаметрі, може переходити на шкіру, утворювати виразку кратероподібного характеру з підритими краями та сіруватим дном.
Актиномікоз молочної залози.

Актиномікоз молочної залози надзвичайно рідке захворювання. Розрізняють первинний актиномікоз – при входженні променевого грибка через рани, і вторинний – при переході процесу з легень, плеври, ребер. Захворювання характеризується утворенням дерев’янистих різко болючих інфільтратів червоно-фіолетового кольору, утворенням вогнищ розм”якшення і нориць. У виділеннях з нориць визначають друзи актиноміцет. Допомагає в діагностиці алергічна проба з актинолізатом, серологічна реакція зв’язування комплементу.
Лікування актиномікозу комплексне. Воно включає застосування антибіотиків, препаратів йоду, імунотерапії, рентгентерапії. По показаннях проводять розкриття вогнищ, виділення некротичних тканин.
Доброякісні пухлини молочної залози.

Основним їх клінічним проявом є пухлиноподібний утвір в молочній залозі, який потребує диференціальної діагностики із злоякісними пухлинами.
Класифікація.Доброякісні пухлини доцільно розділити на 3 групи:
1. Епітеліальні (аденома, фіброаденома, аденофіброма, папіломи молочних протоків).
2. Неепітеліальні (фіброма, ліпома, хондрома, остеома, ангіома).
3. Кістозні (молочна кіста, мастопатії).
Аденома– залозиста пухлина розмірами 1-3 см в діаметрі, дольчата, неболюча, рухома, має капсулу. Розташовується частіше по периферії залози, легко визначається при пальпації. Консистенція близька до консистенції молочної залози.
Фіброаденома – пухлина, яка складається із залозистої і великої кількості сполучної тканини, має капсулу. Фіброаденоми складають основну масу доброякісних пухлин, з’являються в основному в дівчаток і молодих жінок. Консистенція щільніша ніж в аденоми. Пухлина чітко відмежована від навколишньої тканини, рухома, неболюча. Величина різна, частіше 1-2см в діаметрі.(рис.34),(рис.35).

Фіброма– сполучнотканинна пухлина твердої консистенції, округлої форми. Локалізується, як правило, по периферії залози, має чіткі границі, рухома. Зустрічається дуже рідко.
Скарги на наявність в молочній залозі пухлиноподібного утвору, який жінка виявляє випадково. Утвір округлої форми, часом дольчатої структури, не болючий, більш щільний ніж консистенція здорової молочної залози. Інколи пухлина виявляється під час онкопрофоглядів. Об’єктивно: загальний стан не страждає. При огляді можна виявити лише великі пухлини, розміщені більш поверхнево.(рис.36)

Фіброаденоми частіше розташовані по периферії залози, але можуть бути і в її центрі. Пальпаторно виявляють пухлину з вищезгаданими ознаками.
Лыкування оперативне – секторальна резекція молочної залози. (рис.37)

Ліпома – пухлина з жирової тканини. Може локалізуватись біля молочної залози та в ретромаммарному просторі. Це м’який дольчатий утвір, що може досягати великих розмірів. Від інших доброякісних пухлин ліпома відрізняється м’якою консистенцією і менш чіткими границями.
Хондроми і остеомизустрічаються дуже рідко, однак такі випадки описані в літературі і про них необхідно пам’ятати. Вони характеризуються значною твердістю і особливою гістологічною будовою.
Ангіоми.Практичне значення мають ангіоми, які локалізуються в товщі залози. Ростуть повільно. Відрзняються від інших пухлин тим, що зникають або різко зменшуються при здавлюванні.
Папіломи молочних ходів (хвороба Мінца).
Папіломи молочних ходів характеризують собою одинокі або множинні папілярні розростання епітелію, які локалізуються частіше в ділянці синуса протоку, мають м’яку консистенцію і малі розміри (0,5-0,6см).(рис.38)

Ростуть повільно і довго нічим себе не проявляють. Наявність кров’янистих виділень із соска є часто єдиним симптомом, що приводить хвору до лікаря.(рис.39)

При обстеженні зміни в соску і молочній залозі не спостерігаються. Інколи в ділянці ареоли пальпується кругле еластичне новоутворення, при надавлюванні на яке з’являється крапля крові. Велике значення в діагностиці має галактографія, при якій виявляють один або кілька дефектів наповнення.
Молочна кіста (галактоцеле).Зустрічається рідко. Утворюється в молочній залозі в період лактації по типу ретенційної кісти в результаті обтурації молочного ходу після перенесеного маститу або непомітного запалення його стінки. Галактоцеле росте і збільшується повільно, має округлу або овальну форму, досягає невеликих розмірів (як куряче яйце). Молочна кіста чітко відмежована від оточуючих тканин, має тугоеластичну консистенцію. Вміст її - молокоподібна слизиста рідина. На внутрішній стінці її можуть бути папілярні розростання. Діагностика не важка. Галактоцеле може нагноюватись і перебігати по типу абсцедуючого маститу.(рис.46)

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Всі доброякісні пухлини можуть дати початок раковому росту. Деякі з них важко або неможливо диференціювати від раку молочної залози, тому всі доброякісні пухлини молочної залози підлягають оперативному лікуванню, незалежно від їх характеру, локалізації, часу виникнення. Дана тактика розглядається як реальна міра профілактики раку молочної залози.
Хірургічний прийом при доброякісних пухлинах молочної залози полягає в її секторальній резекції – висіченні пухлини разом з оточуючою тканиною залози. Папіломи висікають після розсічення ареоли та розкриття протоку. В осіб похилого віку папілому краще висікати разом з соском та ареолою. Висічений препарат відправляють на негайне гістологічне дослідження та чекають відповіді. Виявлення в препараті елементів злоякісного росту приводить до проведення радикальної мастектомії.
Мастопатії.

Мастопатії – доброякісні пухлини молочної залози, викликані проліферативними змінами тканин залози, які розвиваються в період менструальної функції.
Мастопатії найчастіше розвиваються в віці 30-50 років. В окремих випадках прогресування прліферативних процесів може привести до розвитку раку.
Етіологія і патогенез.
Сприяючі фактори:
- Хронічні мастити;
- Застійні явища в залозі в період лактації;
- Вроджена патологія сосків;
- Хронічна травматизація залози.
Викликаючі фактори:
- Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, яйнииків, щитовидної залози, обумовлені штучними абортами, позаматковою вагітністю, відказом від годування дитини груддю, захворюванням жіночих статевих органів запального та неопластичного характеру;
- Порушення співвідношення естрогенів та прогестерону;
- Підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону гіпофізу.
Під впливом ендокринних порушень змінюється циклічність фізіологічних процесів в тканинах молочної залози, що веде до розвитку мастопатії.
Класифікація. На основі клінічних ознак виділяють слідуючі форми мастопатій:
1. Вузлова (рис.40).

2. Дифузна. (рис.41).

Вузлова форма особливо небезпечна переходом в рак.
Клінічна симптоматика. Скарги на біль в молочній залозі, який з’являється в середині менструального циклу або перед місячними. Біль може носити колючий, стріляючий характер з іррадіацією в спину, шию, супроводжується ущільненням залози, деколи виділеннями з сосків.
Об’єктивне обстеження. При дифузних мастопатіях пальпаторно визначають ущільнення по всій залозі або частіше в верхньозовнішньому квадранті. Окремі дрібні щільноеластичної консистенції утвори вказують на переважання кістозних елементів. При вузлових формах визначають ущільнення частіше з гладкою поверхнею, болюче при пальпації. Вогнище рухоме, з шкірою не зв’язане, в положенні хворої лежачи не пальпується (негативний симптом Кеніга). Регіонарні лімфовузли не збільшені.
Лабороторні та інструментальні методи діагностики:
1. Мастографія.(рис.42)

2. Галактографія (рис.43),(рис.44)

3. Дослідження виділень з соска;
4. Пункційна біопсія.
Диференційний діагноз.
Диференційна діагностика пухлин молочної залози.

Клінічні ознаки Захворювання	Вік	Зовнішній огляд	Пальпаторні дані	Лімфатичні вузли	Патологічні виділення із соска	Вплив менструальної функції	Симптоми Кеніга, Прибрама*
Дисгормональні гіперплазії вузлового типу (аденофіброми, фіброаденоми, аденоми, кісти…)	20-40 років, кісти>35	Положення залоз, шкіра над пухлиною не зміненені. Ретракція соска відсутня. Розширення вен над пухлиною відсутнє	Пухлина округлої або полісферичної форми, обмежена, рухома, не болюча. Консистенція від м’яко- до щільноеластичної.	Не пальпуються	Відсутні	Може збільшуватись перед місячними	Від’ємні
Внутрішньопротокові папіломи	>35	Залози розміщені на одному рівні, шкіра не змінена. Ретракція соска, розширення вен відсутні.	Розміщені під соском або під ареолою. Форма округла або подовжена. При натискуванні на пухлину з соска виділяється кров. При закупорці протока виділення відсутні.	Не пальпуються	Кров’янисті	Впливу не відмічається	Від’ємні
Дифузні форми дисгормональних гіперплазій	>35р	Залози розміщені на одному рівні, шкіра не змінена. Ретракція соска, розширення вен відсутні.	Уражується вся залоза або окремі її сегменти. При пальпації щільна, можуть пальпуватись окремі вузлики з нечіткими контурами. Можуть бути самостійні больові відчуття, що посилюються при пальпації.	Не пальпуються	Відсутні. Інколи бувають виділення жовтуватогоабо буро-коричневого кольору	Посилення болючості, набухання залоз в перед- і менструальному періоді	Від’ємні
Хвороба Педжета	40-60	Положення залоз на початку не змінене, в подальшому вище розміщена хвора залоза. Екземоподібні зміни області соска і ареоли. Венозна сітка не змінена	В стадії утворення інфільтрату пальпується ущільнення без чітких контурів	В III стадії пальпуються аксілярні вузли	Відсутні	Не впливає	Від’ємні
Саркоми	До35-40	При великих пухлинах залоза може стояти вище. При інфільтрації шкіри наявні вогнищеві її втяжіння, виразки. Може бути ретракція соска, венозна сітка над пухлиною.	Округла або полісферична пухлина, різних розмірів. При невеликих пухлинах болі відсутні.	Метастази зустрічаються рідко	Відсутні	Немає	Кеніга в початковій фазі росту від’ємний, далі може бути позитивний Прібрама, як правило, негативний.
Рак молочної залози	>35, може бути раніше	Хвора залоза може бути вище здорової.В I стадії шкіра не змінена, при прогресуванні з’являються симптоми лимонної кірки, умбілікації, ретракція соска, розширення вен, деформація залози, виразкування.	Пухлина щільна, не болюча, в початкових стадіях рухома. При прогресуванні рухомість втрачається Біль виникає при проростанні нервів.	Пальпуються підм’язеві вузли починаючи з II стадії.	Немає З’являються при розвитку карціноми з крупних протоків.	Немає	Кеніга позитивний Прібрама позитивний при локалізації пухлини біля соска
Галактоцеле (молочна кіста)	Дітородний	Хвора залоза стоїть нижче, шкіра інфільтрована, гіперемована	Ущільнення округлої форми, контури чіткі, рухоме, незначно болюче	Пальпуються м’які вузли тільки в стадії перифокального запалення	Відсутні	Немає	Кеніга при великих кістах позитивний Прібрама позитивний при розміщенні біля соска
Туберкульоз молочної залози	20-50	Хвора залоза стоїть вище. Шкіра набрякша, панцирна, з деформуючими втяжіннями. Сосок втягнутий. Вени не розширені.	При нодозній формі пальпується щільний вузол, при склерозуючій – з нечіткими контурами інфільтрат. Болючість незначна.	Пальпуються невеликі, щільні підм’язеві вузли. Можуть з’являтися раніше за вогнище в залозі.	Немає	Вагітність, роди, годування активують процес.	Кеніга позитивний Прібрама часто позитивний
Сифіліс молочної залози	Частіше молодий	Залози стоять на одному рівні. Сосок може бути втягнутий при близькому розміщенні гуми. Вени не розширені Може бути гумозна виразка, симптом лимонної кірки.	Щільна обмежена, зв’язана з шкірою пухлина. З прогресуванням в центрі з’являється розм’якшення.	Збільшені, порівняно м’які.	немає	немає	Кеніга може бути позитивний Прібрама позитивний, якщо пухлина розміщена близько до соска.

- Симптом Кеніга – в положенні хворої лежачи кладем долоню на залозу і відмічаєм чи наявна пухлина.
- Симптом Прибрама – при потягуванні за сосок пухлина рухається в тому ж напрямі.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. При вузлових формах мастопатії показано тільки оперативне лікування з невідкладним гістологічним дослідженням препарату. Операція – секторальна резекція молочної залози.(рис.45).

При дифузних мастопатіях лікування консервативне. Воно направлене на регуляцію порушень функції залоз внутрішньої секрції, лікування захворювань жіночих статевих органів, подавлення проліферативних процесів в молочній залозі.
Для зняття болей призначають електрофорез з 1% розчином новокаїну або 3% розчином йодистого калію на залозу.
Для зменшення проліферативних процесів в жінок віком до 40 років застосовують мікродози йоду: per os 0,25% водний розчин KJ на протязі міжменструального періоду по 10 мл 1 раз на добу після їди протягом 1 року. Цим досягають стимуляції вироблення лютеінізуючого гормону гіпофізу, який нормалізує функцію яйників у жінок з порушеною лютеіновою фазою і відновлює нормальну циклічність змін в молочній залозі. Якщо причиною виникнення мастопатій є наявність фолікулярних кіст яйників, продукуючих велику кількість естрогенів, лікування мікродозами йоду має виражений ефект. Інколи лікування йодом може посилити проліферативні процеси в молочній залозі, що пов’язано з гіперплазією інтерстиціальної тканини яйників і збільшенням виробництва естрогенів. Лікувальний ефект в цьому випадку може бути досягнутий призначенням андрогенів. При недостатній функції жовтого тіла в другій половині менструального циклу застосовують прогестерон.
Профілактика включає своєчасне лікування порушень функції залоз внутрішньої секреції, захворювань жіночої статевої сфери, які найчастіше приводять до дисгормональних порушень молочних залоз. Своєчасне виявлення і лікування мастопатій є профілактикою раку молочної залози.

Рак молочної залози.

Рак молочної залози – злоякісна епітеліальна пухлина, яка має декілька клінічних форм: а) початкова (непальпабельна), б) вузлувата, в) дифузна, г) рак Педжета.
В структурі онкологічної захворюваності жінок за період з 1975 по 1994 рік рак молочно залози змістився з 4-го на 1-ше місце, а темп щорічного приросту досягнув майже 5%.Серед населення різних країн рак молочної залози поширюється нерівномірно. В економічно розвинутих країнах Європи та США він посідає перші місця в структурі онкологічної захворюваності жінок, тоді як в деяких країнах Африки і Азії – трапляється досить рідко.
Етіологія і патогенез. На даний час серед визначальних факторів, що спричинюють появу раку молочної залози, виділяють порушення ендокринних взаємозв’язків. За допомогою однієї лише стимуляції естрогенами можна індукувати бластоматозний ріст.
Фактори, що сприяють виникнення раку молочної залози:
1. Раннє настання менструацій і пізнє їх припинення.
2. Відсутність статевго життя і вагітностей.
3. Штучне переривання вагітності.
4. Короткочасні лактації або відмова від грудного кормління. Захисне значення лактації пояснюється тим, що під час лактації естрогенна функція яєчників гальмується.
5. Застосування гормональних і хімічних контрацептивів, особливо довготривале їх застосування (від 3 до13 років), а також у віці 13-19 років до перших пологів. Аналіз епідеміологічних досліджень показав, що серед етнічних груп населення, які традиційно вступають до шлюбу у ранньому віці, народжують багато дітей і тривало годують їх груддю, пухлини молочної залози трапляються рідше.
6. Дисфункція щитовидної залози, гіпофізу, наднирників, яєчників.
7. Значне збільшення маси тіла (понад 80 кг) в жінок менопаузального віку, оскільки в жировій тканині, завдяки ферменту ароматоза, відбувається підвищене утворення естрогену із андростендіола.
8. Запальні процеси статевих органів, пухлини яєчників, матки, захворювання печінки, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба.
9. Травма залози, перенесений мастит (рубці).
10.Онкологічно обтяжена спадковість.
Експериментальні дані свідчать, що при виникненні раку молочної залози він обов’язково переходить через ряд стадійних змін: гіперплазія дольок залози, зміни у внутрішньодольковій сполучній тканині, проліферація епітелію, утворення сосочкових розростань із різною атипією клітин.
Класифікація.
Гістологічна класифікація раку молочної залози.(ВООЗ 1969).
1. Внутрішньопротокова та внутрішньодолькова карцинома, що не інфільтрує.
2. Інфільтруюча карцинома I,II, і III ступеня злоякісності: інвазивні аденокарциноми, скірозні, солідні, змішані, низькодиференційовані форми.
3. Особливі гістологічні варіанти карциноми:
- Медулярний рак.
- Папілярний рак.
- Фіброзний рак.
- Слизовий рак.
- Плоскоклітинний рак.
- Рак Педжета.
Класифікація раку молочної залози за стадіями.
I стадія (Т1N0M0) – пухлина до 2см в діаметрі, без метастазів.
IIa стадія (T2N0M0) - пухлина до 5см в діаметрі, без метастазів.
IIб стадія (T1N1M0; T2N1M0) - пухлина до 5см в діаметрі, з поодинокими метастазами в пахвинні лімфатичні вузли.
III стадія (T1-2N2M0; N3-4N0-2M0) – пухлини від 5 до 10 см в діаметрі з множинними метастазами в пахвинні або підключичні лімфатичні вузли.
IV стадія (будь-яке T і N при M1) – пухлина будь-яких розмірів при наявності віддалених метастазів.(рис.47-53)

Клінічна симптоматика різних форм раку молочної залози.
Початкова.Дана форма є доклінічною стадією розвитку пухлини, діагностика якої базується на застосуванні додаткових спеціальних методів обстеження – мамографії, УЗД, пункційної та ексцизійної біопсії, радіонуклідного обстеження. Реальною можливістю, яка забезпечує збільшення частоти раннього розпізнавання пухлин є систематичне профілактичне обстеження жінок, особливо тих, які входять до групи підвищеного ризику.
Вузлувата.Клінічним проявом цієї форми є наявність щільного вузла в тій чи іншій ділянці молочної залози (частіше у верхньозовнішньому квадранті). При пальпації вузол обмежено рухомий, поверхня бугриста. Можуть спостерігатись шкірні симптоми: симптом умбілікації, зморшкуватості. При запущеному процесі з’являється симптом лимонної кірки над пухлиної і за її межами, проростання шкіри пухлиною з утворенням виразок, потовщення, втяжіння і фіксація соска, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.(рис.54),(рис.55),(рис.56)

Дифузний рак об’єднує наступні форми:
- Набряково-інфільтративну.
- Панцирну.
- Маститоподібну.
- Бешихоподібну.
Набряково-інфільтративна форма зустрічається частіше в молодих жінок, нерідко в період вагітності і лактації. Молочна залоза при даній формі збільшена, шкіра її пастозна і набрякла. Може бути невелика гіперемія. Позитивний симптом лимонної кірки.
Пухлинний вузол, як такий, не визначається, а пальпується ущільнення по типу інфільтрату без чітких контурів.
Панцирний рак характеризується пухлинною інфільтрацією як самої тканини залози, так і всієї товщі шкіри та підшкірної клітковини. Залоза зменшена, підтягнута догори, фіксується до передньої грудної стінки. Шкіра стає щільною, пігментованою, нерухомою. На її поверхні з’являються множинні пухлинні вузлики, частина яких вкривається виразками і кірочками.(рис.57).

Маститоподібний рак. Молочна залоза збільшена, щільна, обмежено рухома по відношенню до грудної стінки. Відмічається шкірна гіперемія, підвищення температури шкіри. Пухлина швидко інфільтрує всю тканину залози, поширюючись на шкіру, ретромамарну клітковину, грудні м’язи. Перебіг захворювання швидкий.(рис.58).

Бешихоподібний рак проявляється дифузною пухлинною інфільтрацією молочної залози, при якій відбувається внутрішньошкірне поширення пухлини по лімфатичних судинах. Шкіра залози вкривається рожевими плямами з нерівними, язикоподібними краями, зовні нагадуючи бешиху.Гіперемія може поширюватись на шкіру грудної стінки. Перебіг захворювання гострий з високою температурою.(рис.59).

Рак Педжета – це своєрідна форма раку молочної залози, перебіг якої супроводжується ураженням соска і ареоли. (рис.60).

Виникає він з епітелію молочних ходів соска. Процес починається з появи на шкірі соска і ареоли сухих лусочок, кірочок, тріщин, поверхневих ерозій з червоною, зернистою поверхнею. Такий стан може тривати від кількох місяців до 3-х років і більше. З часом сосок стає плоским, втягується, деформується. В його основі утворюється щільний вузол, який інфільтрує сосок, поширюючись на ареолу і вглиб залози.
Основний шлях метастазування раку молочної залози – лімфогенний, тому насамперед уражуються регіонарні лімфатичні вузли.(рис.61).

Віддалені метастази найчастіше локалізуються в хребті, кістках тазу, ребрах, печінці, яйниках, мозку.(рис.62).

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Мастографія. (рис.17).

Даний метод дає змогу не тільки розпізнати патологічне вогнище, але і встановити характер росту та межі поширення пухлини. За допомогою мастографії можна виявити ущільнення тканини залози величиною 0,3см, а також найдрібніші вапняні включення, які є прямими ознаками раку молочної залози.
2. Термографія. При злоякісних пухлинах температурна різниця між здоровою і ураженою молочною залозою досягає 1,5-20С, що дозволяє використовувати цей метод для діагностики ранніх форм раку.
3. УЗД.
4. Радіоізотопне дослідження. Злоякісні пухлини мають здатність інтенсивніше поглинати радіоактивні ізотопи ніж здорова тканина. Доцільним є застосовувати даний метод з метою діагностики метастазів раку в кістки, лімфатичні вузли, печінку.
5. Пункційна та ексцизійна біопсія пухлини, лімфатичного вузла.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування раку молочної залози залежить від стадії процесу, форми росту пухлини, її морфологічної будови, віку та стану хворої. Воно, як правило, комбіноване і комплексне.
В I та IIа стадіях, при вузлових формах і зовнішній локалізації пухлини допустимі органозберігаючі операції у вигляді резекції молочної залози або квадрантектомії в поєднанні з післяопераційним опроміненням залишеної частини залози.
При медіальній і центральній локалізаціях раку I-IIа стадій, а також при IIб стадії+ лікування починають з передопераційної телегаматерапії (можлива хіміотерапія) з наступною радикальною мастектомією за-Пейті-Дісоном. В післяопераційному періоді додатково опромінюють парастернальну і підключичну зони, а також призначають додаткові курси хіміотерапії.
При III-IV стадіях проводять мастектомію за Холстедом-Маєром з перед- та післяопераційною телегаматерапією як первинного вогнища так і всіз зон регіонарного метастазування. В найближчі 6 місяців після операції призначають 5-6 курсів хіміотерапії.
В запущених випадках, та при деяких клінічних формах раку, що характеризуються агресивністю перебігу (маститоподібний, бешихоподібний, набряковий, панцирний) показане консервативне лікування – променева, хіміотерапія.
Гормональне лікування визначається гормонозалежністю раку молочної залози. Пригнічення або виключення функції органів, що стимулюють проліферацію залозистого епітелію молочних залоз, призводить до атрофії її структур і водночас до регресії раку. Виключення продукції відповідних гормонів досягається хірургічним, променевим, медикаментозним шляхом.
Прогноз. Ефективність терапії залежить від стадії захворювання. Після комбінованого лікування 5-річна тривалість життя становить 50-60%.