Ендометріоз. Гінекологічні захворювання дітей та підлітків

Ендометріоз — це доброякісне захворювання, яке пов'язане з наявністю ектопічних ділянок ендометріальної тканини в нетипових для неї місцях.

Частота ендометріозу у жінок репродуктивного віку, за даними різних авторів, коливається від 2 до 27% (в середньому 10—12%). У жінок перменопаузального віку частота ендометріозу складає 2—5%. Але справжня частота захворювання не з'ясована, що пов'язано з труднощами при діагностиці ендометріозу та безсимптомним його перебігом.

Відносна частота та тяжкий клінічний перебіг ендометріозу різних локалізацій зосереджує увагу на питаннях етіології та патогенезу даного захворювання, а також вибору оптимальної терапії.

Ендометріоз – це дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію на фоні вираженної дисфункції імунної системи, суть якої полягає в розростанні тканини, схожої по своїй будові і фунції з ендометрієм, але знаходиться за межами слизової оболонки матки. Частота ендометріозу (Е) – 20-30%.

Під впливом функції яєчників і керуючих їх діяльністю центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи у вогнищах Е відбуваються циклічні зміни в ендометрії, а під час вагітності розвивається децидуальна реакція.

Нагадати лікарям-інтернам, що за останні роки Е в структурі гінекологічної захворюваності займає третє місце. Росте кількість хворих з запущеними формами Е, які приводять до важких деструктивних змін сусідніх органів, мають схожість з онкологічною патологією.

Класифікація:

І. Макроскопічно:

·         вузлова форма;

·         інфільтративна форма;

·         кістозна форма.

Консистенція вузлів щільна за рахунок розвитку вогнищ ендометріоїдної тканини, інфільтративно-рубцевих змін, що виникають в наслідок проникнення менструалоподібних виділень, протеолітичних і ліполітичних ферментів, які виділяються вогнищами Е і виникнення навколо них асептичного запалення.

ІІ. Гістологічна будова Е характеризується сполученням залозистого ендометріоподібного епітелію та цитогенної строми.

ІІІ. По локалізації розрізнять:

·         генітальний Е: зовнішній (ендометріоз шийки матки, піхви, яєчників, маткових труб, очеревини, куприкових зв’язок, ретроцервікальної ділянки, прямокишково-маткового заглиблення); внутрішній (ендометріоз тіла матки);

·         екстрагенітальний Е.

ІV. Вроджений Е.

Характерні особливості ендометріозу

1.      Відсутність навколо вогнища Е сполучно-тканинної капсули. Це необхідно враховувати при оперативному лікуванні.

2.      Здібність ендометріозу до інфільтруючого росту та розповсюдження в навколишні тканини і органи з деструкцією останніх (здібність виділяти протеолітичні та ліполітичні ферменти).

3.      Велика резистентність вогнищ ендометріозу по відношенню до методів лікування (медикаментозних, діатермічних).

4.      Здібність Е метастазувати як контактним шляхом, так і гематогенним та лімфогенним шляхами.

5.      Значна васкуляризація вогнищ.

Клімакс і менопауза, а також хірургічна чи медикаментозна кастрація не попереджують можливості малігнізації вогнища Е.

При певних конституційних спадкових особливостях і порушенні ембріогенезу розвиваються вроджені форми Е, більшість яких характеризуються раннім і важким клінічним перебігом.

Патогенез

Розвиток Е частіше розвивається на фоні абсолютної або відносної гіперестрогенії з переважанням естрона і естрадіола, зниженні функції жовтого тіла і гіпофункції кори наднирників.

Разом з цим Е може розвиватися при нормальній і навіть пониженій кількості, але тривалій стимуляції естрогенами. Це спостерігається на фоні недостатності функції жовтого тіла або ановуляції.

В патогенезі Е також мають значення запальні процеси, хірургічна травма, конституційно-спадкові фактори.

Клініка та діагностика

Ендометріоз (аденоміоз) матки – це найбільш часта локалізація генітального Е. Може бути вродженим, після хірургічних втручань, особливо після частих абортів. Характерним симптомом являється альгодисменорея.

Вираженність больового синдрому залежить від форми Е, глибини вростання в міометрій, пошкодженя очеревини і відстанні розміщення до крижово-маткових м’язів. Особливо больовий синдром вираженний при ураженні процесом перешийку матки, пошкодження крижово-маткових м’язів і при ендометріозі додаткового рогу матки. Біль під час місячних може супроводжуватися дизуричними явищами, що пов’язана з ушкодженням задньої стінки сечового міхура.

Другий характерний симптом аденоміозу матки – це значні і тривалі місячні. Маткова кровотеча погано піддається симптоматичній терапії.

Після закінчення місячних на протязі 3-4 днів можуть спостерігатись темно-коричневі виділення, що пояснюється випорожненням ендометріальних порожнин і щілин в матку. При вузловій формі матка може бути нормальних розмірів, але при пальпації в області дна, углів, дна матки пальпуються щільні болючі вузли, болючість і величина яких збільшується під час місячних. При дифузній формі матка збільшується як на 5-8 тижнів вагітності.

Ендометріоз яєчника відіграє важливу роль в генералізації процесу. Так , майже завжди ураження кишківника починається з ураження яєчників в результаті інфільтративного росту або попадання ендометріоїдних елементів з кіст на кишківник. Так може розвиватись Е діафрагми з перфорацією в бік плевральної порожнини.

Малігнізація Е може відбуватися в 9 – 24% випадків і наступлення менопаузи не попереджає даного процесу.

Ендометріоз яєчників тривалий час протікає безсимптомно, лише коли відбувається мікроперфорація камер і спостерігається пошкодження очеревини тазу або навколишніх органів. У хворих з’являється біль, який підсилюється під час місячних. Як правило, в таких випадках призначається протизапальна терапія, яка не дає ефекту. Дуже часто у таких хворих захворювання проявляється у вигляді гострого живота і діагноз виставляється вже під час операції.

Дані об’єктивного обстеження при ендометріозі яєчників нагадують запальні процеси. З одніє або з обидвох боків пальпуються збільшені, щільні яєчники, можливо конгломерати додатків матки, характерним являється обмеження їх рухомості. Різко виражений біль, що посилюються під час місячних.

Поступово розміри яєчників збільшуються, періодично приступи болю повторюються, з часом може розвинутися позаду шийковий Е, нерідко виникає малігнізація процесу.

Наявність ендометріоїдної кісти являється показом до хірургічного лікування.

Ретроцервікальний ендометріоз. По частоті займає третє місце (після матки і яєчників). Патогенез пов’язаний з поширенням процесу з яєчників, попаданням менструальної крові при ретроградному тоці на очеревину, розростання Е з перешийку, особливо після багаторазових діатермоманіпуляцій. Для ретроцервікального Е характерний ембріональний генез. Такий процес протікає з ранніми клінічними ознаками і вростає в пряму кишку та в заднє склепіння.

Скарги хворих обумовлені локалізацією процесу. Хворі скаржаться на тупий ниючий біль в глибині тазу, внизу живота та в попереково-крижовій області. Перед та під час місячних біль посилюється, носить переймоподібний пульсуючий характер, іноді іррадіює в бокову стінку тазу та в ногу. При проростанні Е в сечоводи з’являються дизуричні явища під час загострення (в період місячних).

Вростання ретроцервікального Е в заднє склепіння піхви призводить до утворення багрово-синюшних кіст та “вічок”. Характерним являється виникнення болю при статевих актах, який на початку захворювання виникає тільки перед та після місячних, а потім постійно.

При внутрішньому піхвовому дослідженні виявляється інфільтрат в області перешийку матки, болючий, щільний. Інфільтрат розповсюджується на бокові параметрії, передню стінку прямої кишки. В разі проростання ендометріозу в пряму кишку виникає біль, тенезми, кров’янисті виділеня, слиз. Виникає підозра на малігнізацію ендометріоїдного процесу. В таких випадках проводиться ірігоскопія, ректороманоскопія, при яких виявляють деформацію і стенозування прямої кишки. Для виключення злоякісного захворювання прямої кишки і підтвердження діагнозу ендометріозу при вищевказаних маніпуляціях проводиться забір матеріалу для гістологічного дослідження.

Ендометріоз піхви і промежини. Виникнення цієї форми пов’язане з імплантацією ендометрію в рани під час пологів та при піхвовому кесарському розтині. Характерним симптомом являється біль, який виникає циклічно, підсилюється при статевому акті. Біль стає більш інтенсивним при ураженні процесом промежини та сфінктера прямої кишки. Іноді біль супроводжується свирбінням. При пальпації виявляються вузли та тяжі щільної консистенції, болючі. На слизовій виявляються коричневі або темно-сині вогнища, іноді з утворенням виразок. Деколи ендометріоз піхви має вигляд поліпозних розростань, що кровоточать при доторканні до них.

Ендометріоз шийки матки, синдром Аллена-Мастерса. Причиною виникнення даної форми Е являються діатермоманіпуляції, аборти, пологи, травматичні ураження шийки матки.

Розрізняють ектоцервікальний (поверхневий) та ендоцервікальний (глибокий) Е шийки матки. Останній часто приводить до деформації шийки матки. В камерах – густа коричнева рідина.

Ця локалізація ендометріозу являється найбільш благоприємною.

Характерними скаргами для цієї форми Е являються до- та післяменструальні виділення коричневого кольору, які мають самостійний або контактний характер. Біль виникає тільки при атрезії цервікального каналу.           Діагностика базується на кольпоскопічній картині. У важких діагностичних випадках показана біопсія.

Ендоцервікальний Е погано піддається гормональному лікуванню, діатермія сприяє розповсюдженню процесу, тому найбільш показаний хірургічний метод лікування.

Часто спостерігається поєднання Е і синдрому Аллена-Мастерса, і в таких випадках проявляється синдром взаємного обтяження.

Синдром обумовлений травматичним розривом зв’язкового апарату матки. Причиною травми являються пологи велким плодом, пологи при тазовому передлежанні, стрімкі пологи, аборти. Клінічні прояви синдрому подібні з ендометріозом – альгодисменорея, менорагія. Характерним являється ретроверзія матки та “шарнірна” шийка матки.

Частим симптомом Е являється непліддя. Воно зустрічається в 30-80% випадків.

При поєднанні Е і вагітності можуть виникати слідуючі ускладнення: самовільні викидні, передчасні пологи, розриви матки, порушення скоротливої діяльності матки, післяпологові кровотечі, спонтанний розрив ендометріоїдних кіст яєчників з клінікою гострого живота.

Лікування ендометріозу

Тактика лікування (консервативна або хірургічна) визначається ступенем важкості ендометріозу, репродуктивним анамнезом і ефективністю терапії. Лікуванню підлягають не всі хворі, а лише ті, у яких клінічно активний процес (біль, непліддя, кровотечі, анемія, порушення функції суміжних органів). Всі хворі на Е підлягають динамічному спостереженню. Консервативна терапія включає використання одного із гормональних препаратів з урахуванням індивідуальної чутливості, віку, бажання мати дітей, імуномодуляторів, токоферолу, протизапальних засобів, розсмоктуючої терапії, загальнозміцнюючих засобів, курортного лікування.

Для лікування в молодому віці використовують прогестини без естрогенового компоненту: оргометрил, оргастерон, континуїн, норколут. Препарати призначаються по контрацептивній схемі (по 1 таб. 1 раз в день з 5-го по 25-й день менструального циклу). Курс лікування гестагенними препаратами триває 6-9 місяців, у важких випадках – 12 і більше.

У важких випадках доцільно призначати гормональні препарати в безперервному режимі на протязі 5-6 місяців, збільшуючи дозу напередодні та під час місячних на ½ таблетки в день до 2-2,5-3 таб. в день, а потім в такій же послідовності знижувати дозу до 1 таблетки в день. Така схема дає змогу повністю виключити менструальну функцію, що сприяє регресу ендометрію. При досягненні позитивних результатів дозу препарату знижують і назначають в циклічному режимі.

Коли не можливо виключити менструальну функцію, тоді додатково призначають внутрішньом’язові ін’єкції оксіпрогестерону капронату по 2мл на 18-19 або 20 день менструального циклу одноразово; депо-провера по 150мг в/м 1 раз в день 3 місяці (вводиться в перші 5 днів менструального циклу) або по 5-10мг з 16-18-го дня циклу, і 10 днів на протязі 6 циклів.

Молодим жінкам можливе застосування прогестино-естрогенних препаратів – інфекундину, бісекуріну, нон-овлону, норацикліну, овулену. Ці препарати використовують як безперервно із збільшенням дози під час місячних, так і в циклічному режимі.

Жінкам старшого віку (преклімактеричного і клімактеричного) при недостатності ефекту в перший день менструального циклу вводять в/м 1,0 – 10% тестенат або 1 ампулу сустанону-250 (курс №4-5). Після відновлення менструального циклу і позитивної клініки поступово на протязі 3-4-5 циклів знижують інтенсивність лікування. Для цього прогестини призначають лише в 2-у фазу циклу на протязі 14-15 днів. Після зняття гострих явищ сустанон або тестенат замінюють ретаболілом (нераболом) по 50мг в 1-й і 10-й дні менструального циклу.

Агоністи РГ – золадекс 1мг в передню черевну стінку 1 раз в 28 днів; данол 0,2 по 2 таблетки 2 рази на день напротязі 3-12 місяців. також застосовується дановал, даназол (безперервно по 400мг напротязі 6-9 місяців; по 800мг/доб, 2-4 місяці, потім по 600мг – 6-9 місяків + електрофорез КІ, лідаза, ультразвук).

Використання препаратів жовтого тіла з андрогенами або анаболічними стероїдами.

Краще всього призначати препарати пролонгованої дії. На 16-17-18-19 день менструального циклу 12,5% оксіпрогестерон – 2мл (одноразово) + в 1-й день циклу тестенат 10% 1мл або 1 ампулу сустанону (одноразово).

Таких курсів проводиться від 3 до 6 з поступовим зниженням дози.

Вплив на імунну систему: левамізол, декаріс, спленін, Т-активін, тималін. Покращенню антиоксидантної системи сприяють: унітіол, аскорбінова кислота, токоферолу ацетат.

Протизапальна та розсмоктуюча терапія: тіосульфат натрію 30% - 10,0 в/в через день 15-20 процедур, магнію сульфат в/м 25% - 10 мг, етимізол 0,3 на добу на протязі 30 днів. Лідаза, трипсін, хімотрипсін, солкосеріл, актовегін у вигляді електрофорезу, в/м введення, підшкірно.

У комплексному лікуванні використовують родонові ванни, постійне магнітне поле на ділянку матки.

Протирецедивне лікування проводиться після аборту і діатермохірургічних маніпуляцій 6-9 місяців, після нерадикальних операцій від 3 до 5 років.

Лікування рецидиву ендометріозу в клімактеричному періоді проводиться лише при наявності активного процесу. Краще використовувати препарати жовтого тіла в поєднанні з андрогенами або стероїдними анаболіками.

Хірургічні методи лікування. При проведенні хірургічного втручання дотримуються 3 основних принципів:

1.      Репродуктивна функція повинна бути збережена.

2.      Хірургічна травма повинна бути мінімальною.

3.      Максимально можливе видалення ендометріоїдних ділянок.

4.      Об’єм хірургічного втручання залежить від, ступені розповсюдженості патологічного процесу.

5.      Покази до хірургічного ліуквання:

6.      Ендометріоїдні кісти яєчника.

7.      Ендометріоз післяопераційного рубця.

8.      Ендометріоз пупка.

9.      Неефективність консервативного лікування при наростанні важкості захворювання.

10.  Прогресуєче стенозування просвіту кишки або сечоводу.

11.  Непереносимість гормональних препаратів при наростанні важкості процесу.

12.  Поєднання ендометріозу з аномаліями розвитку статевого апарату (додатковий ріг матки, відсутність сполучення матки з піхвою).

13.  Поєднання ендометріозу з міомою матки, яка підлягає хірургічному лікуванню.

14.  Генітальний ендометріоз на фоні важкої гемолітичної анемії.

15.  Нагноєння додатків матки, уражених ендометріозом.

Аномалії розвитку жіночих статевих органів

В наш час застосування малоінвазивних методів діагностики (УЗД, ГСГ, МРТ, СРКТП, гістероскопи, лапароскопії) виділяють наступні вади розвитку матки і (або) піхви:

І. Аплазія піхви.

1. Повна аплазія піхви і матки.

2. Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка.

3. Аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

II. Однорога матка.

III. Удвоєння матки і піхви.

IV. Дворога матка.

V. Внутрішньоматкова перегородка;

VI. Вади розвитку маткових труб і яєчників;

VII. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів.

Діагностика вад розвитку матки і вагіни повинна базуватись на даних анамнезу, клініки, детального гінекологічного дослідження, результатах додаткових досліджень ( рентгенографії органів малого тазу в умовах пневмоперитонеуму, екскреторної урографії, ехографії, гістеросальпінгографії, лапароскопії, МРТ, гістероскопи), що дозволяє виявити і уточнити форму аномалії розвитку не тільки статевих, але і органів сечовидільної системи.

Аномалії розвитку похідних мюллерових протоків мають декілька класифікацій.

Американська класифікація V.C. Buttram, Jr., W.E. Gibbons., 1979:

Клас І. Сегментарна агенезія

- вагіни

- шийки матки

- тіла матки

- маткових труб

- комбінована.

Клас ІІ. Однорога матка

З рудиментарним рогом

- маючим порожнину, з'єднану з порожниною матки

- маючим порожнину, не з'єднану з порожниною матки

- не маючим своєї порожнини.

Клас III. Роздвоєна матка.

Клас IV. Дворога матка.

-Роги розділені до внутрішнього маткового вічка.

- Роги не досягають внутрішнього маткового вічка.

- Сідловидна матка.

Клас V. Матка, розділена перетинкою.

- Розділена повністю.

- Розділена частково.

Особливості клінічної картини вад розвитку матки і вагіни залежить від форми аномалії та можуть супроводжуватися :

1) відсутністю менструацій і неможливістю статевого життя (аплазія матки і піхви);

2) повною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематосальпінксу, гематометри (атрезія гімен, перетинка, аплазія частини чи всієї вагіни при функціонуючій матці);

3) однобічною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематокольпосу, гематометри (додаткова замкнена піхва, додатковий замкнений ріг матки);

4) звичним невиношуванням вагітності (внутрішньо маткова перетинка); складнощами при статевому житті (дві матки, повна чи неповна вагінальна перетинка).

Больовий синдром характерний для всіх видів вад розвитку, та його інтенсивність і характер мають особливості, зумовлені формою аномалії розвитку.

При атрезії гімена, аплазії частини вагіни і подвоєнні вагіни і матки з частковою аплазією однієї вагіни найбільш характерним є періодичний, наростаючий за інтенсивністю ниючий біль. При аплазії всієї вагіни при функціонуючій матці і у хворих з додатковим функціонуючим рогом матки больовий синдром має переймоподібний характер, зростаючий за інтенсивністю.

Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) - вада розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки  - матка звичайно має вид одного або двох рудиментарних м'язових валиків, нормальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, ХХ), часто зустрічаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелета, органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту та ін.). Основні скарги пацієнток — відсутність менструацій і неможливість статевого життя.

При вадах розвитку статевих органів проводиться оперативне лікування в залежності від виду аномалії.

Проведений порівняльний аналіз ефективності результатів оперативних

втручань абдомінальним і ендоскопічним доступами показав перевагу останніх, яка проявлялася в скороченні часу операції, мінімальній інвазивності і крововтраті, та можливості одномоментного корегуючого лікування при уточненому діагнозі.

Неправильні положення статевих органів жінки

Із збільшенням кількості жінок похилого віку в популяції відновлення

якості їх життя має велике значення.Потрібно наголосити студентам, що основними факторами, які сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів є наступні:

1. Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів.

2. Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна.

3. Підвішуючий,-закріплюючий, підтримуючий механізм матки; підвищуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючим аппаратом є крижово-маткові, основні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв'язки, підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазового дна.

Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів:

а) підняття матки;

б) опущення матки;

в) неповне випадіння матки;

г) повне випадіння матки;

д) виворіт матки;

є) зміщення матки по горизонтальній осі;

є) неправильний нахил матки;

ж) перегин матки.

Випадіння статевих органів - це зміщення їх вниз. Розрізняють:

1)цистоцеле - вибухання задньої стінки матки в просвіт вагіни;

2) цисто - уретроцеле - поєднання цистоцеле із зміщенням проксимальної частини сечевипускного каналу.

з) Ректоцеле - вибухання прямої кишки в просвіт вагіни.

4) Ентероцеле - вибухання петель тонкої кишки в просвіт вагіни.

Ступінь випадіння встановлюють по максимальному зміщенню органу відносно постійних анатомічних орієнтирів, наприклад площини входу у вагіну, чи площини, яка проходить через сідничні ості.

Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяються на три головні групи:

1. Вроджені — родинний анамнез геніального пролапсу. Це може бути наслідком дефекту властивостей сполучної тканини тазу, або дефектом іннервації тазових м'язів;

2. Набуті — ушкодження тазового дна в результаті акушерської травми, або з обставин життєдіяльності;

3. Старіння — як втрати гормональної підтримки в менопаузі та виснаження репаративних властивостей організму.

При випадінні статевих органів хворі скаржаться на почуття тяжкості, ниючий біль в крижово — поперековій ділянці. Біль відсутній при вставанні, посилюється протягом дня, полегшується, коли хвора лягає. Під час обсте- ження потрібно звернути увагу на обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням маси тіла, висоти, стоячи без взуття. Треба звернути увагу на положення пацієнтки, присутність широких смужок розтягнення на передній черевній стінці (часті пологи, астенія). При огляді зовнішніх геніталій звертають увагу на:

1) атрофію вульви будь-якого ступеня;

2) опущення і випадіння стінок вагіни і матки;

3) аномалії розвитку жіночих статевих органів;

4) стан леваторів і шийки матки;

5) топографію сечового міхура і прямої кишки.

Лікування неправильного положення статевих органів може бути консервативним, або хірургічним, що визначається індивідуально. Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загально-зміцнюючі, ортопедичні ( песарії Томаси, Ходжа, Шультце); хірургічні.

До загально-зміцнюючих належить зниження патологічно збільшеного інтраабдомінального тиску регулюванням маси тіла пацієнтки, зміною умов життя, уникненням підіймання тягарів, зменшення ускладнюючих респіраторних факторів.

Покращити еластичність тканин статевого тракту та кровопостачання можна завдяки призначенню системної та місцевої замісної гормональної терапії. Для зміцнення м'язів тазової діафрагми і системи тазових сфінктерів розроблена спеціальна тривала програма ізометричного їх скорочення. Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути корисним застосування відповідного маткового песарія. Маткові кільця є різних розмірів і форм, що потребує їх індивідуального підбору. У хворих із атрофічним вагінітом перед використанням песаріїв за 4—6 тижнів до їх введення назначають місцеву естрогенну терапію.

Серед ускладнень цього методу лікування найчастіше зустрічаються вагініт, пролежні стінок вагіни з формуванням нориць. Для їх профілактики проводять медичні огляди, частота яких визначається індивідуально. Силіконові маткові круглі кільця змінюють 1 раз у 2 місяці. Інші песарії для запобігання ускладнень потрібно на ніч видаляти.

Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих статевих часто є оптимальним. Мета операції — на тривалий час видалити всі дефекти опорних структур. Для досягнення найбільшої ефективності результатів операції об'єм оперативного втручання повинен ліквідовувати причини, які спричинили зміщення, відповідати ступеню випадіння та зберігати топографічні співвідношення між органами.

Оперативні втручання з приводу неправильних положень статевих органів зазвичай виконують вагінальним доступом. При випадінні матки виконують вагінальну екстирпацію матки. Перевагою її є одномоментна передня та задняя кольпорафія, корекція ентероцеле. Якщо жінка бажає зберегти дітородну__ функцію, виконується операція гістеропексії. При цьому матка фіксується абдомінальним доступом до крижово — остистих зв'язок, або крижово — маткові заявки до передньої повздовжньої зв'язки крижа. В останньому випадку операція називається сакрогістеропексія, а крижово-маткові зв'язки фіксуються до крижа не безпосередньо, а за допомогою синтетичної сітки чи частини фасції.

На малюнках, таблицях, слайдах потрібно продемонструвати, як виконуються окремі етапи хірургічних методів: кольпоперінеопластика, ампутація шийки матки, серединна кольпоперінеографія (операція Лефора-Нейгебайера), операція вкорочення круглих і маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентро суспензія матки за круглі зв'язки, вентро фіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини.